dimecres, 17 de desembre de 2008

Taller de Moixaines, jocs i cançons de falda organitzat per l'ACAP

OBJECTIUS

Adreçat a:

Professionals que treballin ambpetita infància: fisioterapeutes,logopedes, psicòlegs, pedagogs,psicomotricistes, educadors, mestres...Presentació:Les Moixaines, les cançons i els jocsde falda es poden considerar lesprimeres manifestacions lúdiques ,pedagògiques i emocionals que potrebre un infant.

La música ,elmoviment i la veu li provoquen sensacions,emocions que captarantotalment la seva atenció i incidirandirectament sobre el seu estat d’ànim, donantlialegria i plaer o bé relaxació i calma.

És a través d’aquests primers jocs infantils que l'infantestablirà contacte, relació i comunicació ambels altres, descobrirà el seu propi cos, el llenguatgecorporal i oral, la dansa, el ritme, el moviment, lamúsica, aprendrà a sentir, a escoltar, a percebre ipoc a poc a expressar-se.

El jocs de falda, les moixaines i les cançons proporcionensensacions de plaer i satisfacció tant a l’infantque les rep com a la persona que les dóna.Però qualsevol joc, i especialment els jocs i les cançonsde falda, desenvolupen a més, la capacitatd’atenció, de concentració i d’expressió tant necessàriaen els infants que ja presenten dificultats enel seu desenvolupament.

En aquest taller (originalment realitzat a la Biblioteca de Can Butjosa de Parets del
Vallès) pretenem donar a conèixer un recull de moixaines, cançons i jocs de falda que
puguin servir al professional, per una banda, com a recurs terapèutic i de comunicació
amb els infants i les seves mares, i per l’altra com a eina d’interacció entre les mares
i els seus fills.

METODOLOGIA

En cada sessió es proposarà una selecció de moixaines i jocs de falda que tots cantarem
i escenificarem amb un ninot a la falda. Les professores donaran les explicacions
de com es fa i el sentit que té cada joc i cançó.

1. Jocs i cançons que facilitin el contacte corporal, la relació i la comunicació entre els
infants i els adults.
2. Jocs i cançons que connectin amb les seves vivències emocionals: angúnies, pors...
3. Jocs i cançons que facilitin el reconeixement de les diferents parts del cos.
4. jocs i cançons que ajudin al nadó en el procés de diferenciació entre ell i l’adult.

Material necessari: Roba còmoda, un nino tipus nadó i una gravadora de veu (opcional).

Docents:

Mercè Palay i Escardó.
Canta Conta-contes i especialista en literatura infantil i juvenil.

Ascen Martín Díez.
Fisioterapeuta-Psicomotricista del CDIAP Mollet.

Horari:

De 17.30h. a 20.30h.
Dates Dijous, dies 22 i 29 de gener i 5 de febrer.

Lloc:

Hotel d’Entitats.
C/ Pere Verges, 1, 08020 Barcelona.

Preus:

65 € socis de l’ACAP.
95 € no associats.

Places limitades a 18 persones

Informació i reserves:
Tel i Fax 93 498 71 28 i 93 278 18 37

Coordinació:

Ascensión Martin Diez
Fisioterapeuta-Psicomotricista del CDIAP de Mollet.

Organitza:

Associació Catalana d’Atenció Precoç

Amb la col·laboració de:

IMSD i CDIAP de Mollet. Ajuntament de Mollet del Vallès
Biblioteca Can Butjosa de Parets (idea original)

L’ACAP es reserva el dret de cancel·lar el curs si el número de persones inscrites és inferior a 12.

dimarts, 16 de desembre de 2008

Taller patrocinat per l'ACAP sobre la "demanda".

Taller vivencial:

DE LA CONSULTA A LA DEMANDA. LA PRÀCTICA DAMUNT LA TAULA, INTERCANVI
DE SABERS.


El taller va especialment adreçat a psicòlegs, fisioterapeutes, logopedes,
pedagogs, mestres, mestres d’educació especial, psicomotricistes, assistents
socials, neuropediatres, pediatres i estudiants d’aquestes professions.

Presentació:

Aquest és un taller pràctic-teòric orientat a l’anàlisi de “la demanda”. La
metodologia de treball inclourà exercicis de dinàmica de grups, treball corporal
i psicodrama.
Es tracta de trobar eines per poder copsar, d’una banda, quina “demanda”
hi ha darrera de la consulta que ens arriba, tant des de la família, com des
dels professionals que intervenen en l’atenció al nen; i de l’altra, què ens
diu el propi nen, quin desig hi ha en joc.
Tenint en compte què, com a professionals de CDIAP, atenem nens amb algun
tipus de símptoma, ja sigui a nivell corporal..., de comunicació o llenguatge...,
de conducta..., no podem oblidar que hi ha una família, present o
absent, que és el marc on aquest nen intenta sostenir-se.
La distància que generalment apareix entre el què se’ns demana i el què
“escoltem”, entre el què ens diuen els professionals i el què detectem en
escoltar el nen, sovint entra en contradicció, però és aquesta contradicció el
què ens ha de guiar i orientar en el nostre treball per trobar allò que és més
particular de cada subjecte.

OBJECTIUS

• Desplegar els interrogants que se’ns obren en el nostre treball sobre el que escapa de
la “norma” i que emergeix com a simptomàtic contemplant, tant el que emergeix del
costat del nen/a, com del costat dels familiars o professionals que els acompanyen.
• Analitzar les dificultats i els dilemes que trobem en el nostre treball.
• Reflexionar sobre les estratègies que utilitzem en relació a l’ordre de prioritats que
establim en cadascun dels tractaments dels què ens fem càrrec.
• Descobrir i valorar la posició subjectiva del professional davant la demanda i formular
respostes que ens orientin.
• A partir de l’intercanvi d’experiències entre els participants, poder-nos aproximar a
noves perspectives entorn a la nostra pràctica.

METODOLOGIA

El treball es desplegarà en dos temps.
Inicialment partirem de les experiències que els participants del taller aportin.
D’aquest intercanvi n’extraurem i analitzarem alguna de les vinyetes clíniques que suscitin
més interès, ja sigui per la seva dificultat, per ser il·lustrativa, paradigmàtica o
controvertida.
En un segon temps ens dedicarem a veure quins són els interrogants que han anat sorgint,
quines les respostes que s’hi han anat trobant i quins els objectius que ens orienten,
d’aquesta manera ens podrem anar aproximant a perspectives i punts de vista, que
ajudaran a enriquir el bagatge de cadascun dels participants.

Direcció i docència:

Ceres Lotito.
Psicoanalista sòcia de ELP - Escola Lacaniana de Psicoanàlisis de Catalunya, Psicòloga
Clínica i Psicomotricista.

Concepció Masagué.
Psicoanalista, membre de ELP - Escola Lacaniana de Psicoanàlisis de Catalunya,
Psicòloga Clínica i Psicodramatista.

Horari De 17.00h. a 21.00h.
Dates Dijous 29 gener, 12 i 26 de febrer i 12 de març 2009.
Hores totals 16

Lloc Hotel d’Entitats.
C/ Pere Verges, 1, 08020 Barcelona.

Preus 150 € socis de l’ACAP.
200 € no associats.
Places limitades a 15 persones.

L’ACAP es reserva el dret de cancel·lar el curs si el nombre de persones inscrites és inferior a 10.

dimarts, 9 de desembre de 2008

Article a la Vanguardia sobre el per què de l'augment de les interrupcions dels embarassos.

Us presentem un article que reflexiona sobre el valor de la maternidad en l'actualitat.

¿Por qué aumentan las interrupciones de embarazos?*

José Ramón Ubieto (Barcelona)
06.12.08

Desde hace ya algunos años constatamos, en los sucesivos informes nacionales, un significativo aumento de las interrupciones voluntarias del embarazo en nuestro país. En términos generales se han doblado en la última década y en algunos colectivos más vulnerables -mujeres jóvenes, solteras, inmigrantes- incluso se han triplicado. Si miramos el detalle de los datos, hay otros también interesantes: los abortos entre mujeres de 30 a 40años se han doblado también, y en todos los grupos de edad aumentan más las interrupciones a partir de las primeras 13 semanas. Todo ello nos sitúa todavía por debajo de las cifras de otros países de la Unión Europea y de Estados Unidos o Canadá.
¿Cómo entender este fenómeno creciente? Sin duda, las causas son diversas, y van desde el inicio más precoz de las relaciones sexuales entre jóvenes, hasta factores culturales y de dificultad de acceso a los medios anticonceptivos para algunos colectivos (inmigrantes). Un elemento común parece ser el nuevo estatuto del niño, su valor libidinal, como objeto de satisfacción, en términos freudianos.
Hasta hace algunas décadas la maternidad era el destino privilegiado para la sexualidad femenina y eso iba ligado a la relación de pareja. Se concebían los hijos en el contexto de la alianza matrimonial, y era como producto de ese compromiso de pareja y de un deseo que surgía el niño.
Hoy en día, sexualidad y reproducción ya no van unidas y la mujer tiene otros destinos posibles para su libido, al margen de la maternidad: acceso al saber, títulos, propiedades, arte.
Todo ello cambia el estatuto y el valor del niño que queda subordinado, en ocasiones, al tiempo de realización de otros deseos (carrera profesional). Por esa razón encontramos también un aumento significativo de los abortos en mujeres mayores de 30 años.
Por otra parte, estos datos no hacen sino constatar que la maternidad tiene poco de natural, que autorizarse como madre no es el resultado de un proceso biológico, sino de una dialéctica con el deseo y la falta. Los hijos se tienen en el horizonte de un vínculo, diverso y no necesariamente ligado al matrimonio, pero siempre presente.
Cuando, en nuestra época de individualismo feroz, ser madre se plantea como una decisión individual, como un proyecto de vida sin el otro (sea quien sea), parece que esa decisión produce vacilaciones en el sujeto -significativo que aumentan sobre todo las interrupciones tardías- que muestra esa dificultad de autorizarse en un deseo de concebir solitario.
Ser dueño de su cuerpo, -derecho enunciado como reivindicación de época-, no exime al sujeto de los impasses y dificultades de habitarlo, algunas de las cuales se presentan cada vez más como manifestaciones inconscientes de la culpa. Abortar puede ser, a veces, una (falsa) "salida" sintomática a un conflicto psíquico, difícil de tratar por el sujeto.


* Publicado en el periódico La Vanguardia.


divendres, 5 de desembre de 2008

Carta de la Plataforma per a la Defensa de les Pràctiques Psicoanalítiques a la Marató de TV3, sobre les "Malalties mentals greus"

Enguany, la Marató de TV3 va destinada a les "Malalties mentals greus". Hem d'agraïr que es tingui en compte la salut mental i que s'hi dediqui aquesta campanya. En el què no n'estem gaire d'acord és amb alguns dels criteris què es mostren en la campanya divulgativa. Considerem que se'n pot fer una crítica constructiva i per això recolzem l'escrit què la Plataforma per a la Defensa de les Pràctiques Psicoanalítiques, ha dirigit als responsables de la campanya de la Marató de TV3, què és el següent:

Sr.Albert Sáez
President del Patronat de la Fundació La Marató TV3

Sr. Xavier Abad
Director de La Marató TV3

Ganduxer 117
Barcelona 08022



Senyors,


Des de la Plataforma per a la Defensa de les Pràctiques Psicoanalítiques volem mostrar la nostra preocupació i malestar per l’enfocament que es vol donar a les malalties mentals greus en la Marató 2008, que enguany hi està dedicada.
També volem fer constar les nostres reflexions en la confiança de què siguin considerades pels seus responsables i evitar així els efectes adversos que es puguin produir sobre els usuaris i les seves famílies.

Des de la nostra perspectiva, la campanya de difusió de la propera Marató de TV3, “Malalties mentals greus” està basada en un conjunt de premisses discutibles i problemàtiques:

- El títol fa referència a l’existència de malalties mentals greus. Ara bé, com saben els professionals de la salut mental, inclosos els components del consell assessor de la Marató, actualment no s’utilitza el terme “malaltia” ja que planteja molts problemes epistemològics, els quals encara no s’han pogut resoldre. Per aquesta raó, el DSM III, publicat l’any 1980, va renunciar explícitament a emprar aquest terme i el va substituir pel de “trastorn”. És així com els manuals i textos de psiquiatria parlen de “trastorns mentals” i no de malalties mentals.

- En segon lloc, el títol utilitza l’adjectiu “greus”; que implica no solament gravetat clínica sinó també consum de recursos sanitaris i socials i considerables repercussions en la vida dels pacients i de les seves famílies. Ara bé, un dels problemes inherents a l’estigmatització és considerar que totes les “esquizofrènies”, o la major part, tenen mal pronòstic i, a més, que aquest es deriva de la pròpia naturalesa del trastorn. No obstant, les coses són més complexes ja que, en moltes ocasions, el pronòstic és molt més optimista, sobretot si les modalitats de tractament tenen en compte els propis recursos del pacient i la seva subjectivitat
- D’altra banda, col·locar en el mateix calaix les esquizofrènies, les depressions i les ansietats, com problemes greus constitueix un error ja que les distorsions del judici de realitat que es poden donar en les primeres, no es donen en les depressions ni en les ansietats. Pel que fa al camp de la infància, considerar el TDAH com un problema greu al costat dels autismes també és un error ja que es tracta de trastorns molt diferents tant per la seva naturalesa com pel seu pronòstic.

- En tercer lloc, la Marató posa molt d’èmfasi en els aspectes neurobiològics i genètics però deixa de banda els aspectes socials i familiars, molt rellevants també en la gènesi dels problemes mentals. Cal tenir present que des del camp de les neurociències es ve assenyalant que l’era del genoma ja s’ha acabat i que ara s’inicia l’era de l’ambioma, és a dir, l’era que estudia els aspectes de l’entorn que contribueixen a desencadenar molts problemes de salut mental. A més, els aspectes de prevenció es centren bàsicament en les dinàmiques de l’entorn del pacient, cosa que no solament s’emfatitza des de la psicoanàlisi sinó també des d’altres models teòrics. Es tracta d’aspectes en els que disciplines com la psicologia social, la sociologia i l’antropologia estan fent aportacions de gran interès.

- Finalment, i fent-nos partícips de les inquietuds de les famílies i dels propis usuaris, hi ha un aspecte ètic que no es pot menysprear: els trastorns mentals, greus o no greus, són sempre causa de patiment i de soledat, tant pel propi pacient com per la seva família. Banalitzar o crear espectacle potser pot contribuir a augmentar els nivells d’audiència però, alhora, pot ferir la sensibilitat dels pacients i dels seus familiars. Entenem que el respecte està per sobre de qualsevol altra consideració i és en aquest sentit que considerem la necessitat inexcusable de mostrar el problema del trastorn mental també en la seva dimensió dramàtica i de patiment pel subjecte, tot recordant que hi ha moltes persones que, malgrat la “gravetat” del seu problema han pogut mobilitzar els seus propis recursos psicològics i assolir una sortida digna. Aquesta sí que és una manera de dissoldre l’estigmatització.




Ben cordialment,


Plataforma per a la Defensa de les Pràctiques Psicoanalítiques.





Desembre de 2008

dijous, 27 de novembre de 2008

4a. Jornada de la Xarxa Local de Serveis a la Infància i l'Adolecència de Mollet del Vallès






De: Montserrat Tarrés Nogués
Enviado el: lunes, 24 de noviembre de 2008 12:47

La Marineta acull una nova jornada de la Xarxa Local de Serveis a la Infància i l’Adolescència


L’objectiu d’aquesta jornada, on hi participen una quarantena de persones, és reflexionar sobre el benefici de treballar en xarxa



Marina Careta




21 novembre de 2008 , 12:49









El Centre Cultural La Marineta acull aquest matí una nova jornada de la Xarxa Local de Serveis a la Infància i l’Adolescència, que en aquesta ocasió parla de la importància de treballar en xarxa. L’objectiu d’aquesta trobada, que arriba a la quarta edició, és millorar la comunicació i coordinació entre els serveis d’infància, així com detectar les necessitats dels infants d’entre 6 i 12 anys. Així, la regidora de Salut i Serveis Socials, Carme Guarro, assegura que “cal més prevenció i més protecció a la infància”. Guarro afirma que s’ha de treballar en xarxa per “millorar la qualitat”. I és que, segons la regidora, “cal treballar per la infància i l’adolescència d’avui perquè arribin a adults en les millors condicions possibles”.


La Xarxa Local de Serveis a la Infància i l’Adolescència va néixer al 2001, fruit de la presentació de la Casa dels Petits un any abans. En aquell moment, es va posar de manifest la necessitat de buscar espais i fomentar la coordinació i reflexió. I és que l’objectiu principal de la Xarxa és “treballar per als professionals de la infància, que esdevingui motor de projectes i millori la coordinació i l’eficiència dels serveis que ja existeixen”.






dimarts, 25 de novembre de 2008

Canvi d'adreça del Blog

Amb data del 25-11-08 hem canviat l'adreça i el nom del Blog del CDIAP Mollet. Fins ara, el nom era "Jornada 2008. CDIAP Mollet" i l'adreça: jornadacdiapmollet.blogspot.com. A partir d'avui, el nom és de "CDIAP Mollet" i l'adreça: http://cdiapmollet.blogspot.com

diumenge, 23 de novembre de 2008

Text de la conferència marc de la 4a Jornada de la Xarxa Local de Serveis a la Infància i l'Adolescència de Mollet del Vallès.

El divendres 21-11-08, va tenir lloc la 4a. Jornada de la Xarxa, amb el títol de "PENSEM I ACTUEM EN CLAU DE XARXA". La conferència marc de la Jornada, a càrrec José Ramón Ubieto, es titulava: "LA XARXA COM A BENEFICI PELS PROFESSIONALS".
A continuació, disposeu del text, què considerem molt interessant per a poder-lo reflexionar en el nostre àmbit.

És un text què es va ser presentat a les VII Jornades SSAP de Barcelona, al maig de 2008, de la següent manera:


USOS POSIBLES DE LA RED

José Ramón Ubieto


Dedicar estas VII Jornades SSAP al tema del trabajo en red es sin duda una
oportunidad, diez años después, de revisar nuestras prácticas de red. Y no es
por casualidad que hayamos tenido que esperar una década para hacerlo. Es
el tiempo -dicen- que hace falta para que una idea o una orientación tome
forma sólida en el seno de un colectivo amplio y heterogéneo como es el
nuestro.

El magnifico texto de presentación de estas jornadas ya destaca algunos
cambios relevantes en el panorama de las políticas públicas y de atención a las
personas: organizativos, legales y metodológicos. Tenemos un nuevo marco
legal que afecta a nuestras funciones y roles, con una futura ley de Infancia que
dará carta de naturaleza a las practicas de red en el ámbito de la atención a
infancia y familias. Ley a la que añaden otras normativas recientes relativas a
los Servicios Sociales, la Educación y la Salud que también apuestan por estas
prácticas.

Interesarse por el camino que nos ha precedido no es sólo un ejercicio de
memoria histórica, es además un requisito para comprender la situación actual
y las posibilidades que nos ofrece.




¿Cómo hemos llegado hasta aquí?


La historia de la intervención social en Catalunya tiene ya unos cuantos años.
Sus inicios -como nos indica Montserrat Colomer(1) en su emotivo libro "El treball
social que jo he viscut"- fueron muy discretos y se remontan a la República,


(1) Montserrat Colomer ( 2006 ) El treball social que jo he viscut. Barcelona:Impuls a l'Acció Social


época (1932) en la que se fundó la Escola de Formació Social, la primera de
estas características en el estado español.


Desde entonces, hasta la constitución de los primeros ayuntamientos
democráticos (1979), la intervención social estuvo muy marcada, sobre todo en
la época franquista, por la tutela moral y social del estado y de la iglesia y por
un marcado acento benéfico. Todo lo cual no impidió a muchos profesionales
valiosos y decididos, como la propia Montserrat Colomer, introducir en su
método y en sus análisis una perspectiva comunitaria, capaz de trascender ese
caríz paternalista que se adjudicaba al trabajo social. A su manera, y sin
nombrarlas así, había ya unas prácticas de red en las que los profesionales, los
ciudadanos y las propias familias participaban.

De hecho fueron estos pasos previos los que tomaron forma y consistencia a
partir del 1979 en una primera etapa a la que corresponde un modelo
organizativo de tipo comunitarista militante, heredero de estos movimientos
sociales reivindicativos de la transición, en el cual la función profesional
aparece bajo cierta indiscriminación: "entre todos lo haremos todo", sería el
lema operativo. El bienestar social y la idea misma de salud aparecen
claramente enraizadas en lo local y bajo un paradigma sociocomunitario, no
hay salud y bienestar sin lazos sociales colectivos. Los servicios, que se crean,
responden a esa lógica.

Con el declinar de esta idea entramos en una nueva etapa, donde el eje del
debate se desplaza a las discusiones economicistas. La década neoliberal de
los 90 viene acompañada de un nuevo discurso sobre el bienestar y la salud y
de un nuevo modelo organizativo. Cierto crecimiento económico inicial permite
desplegar nuevos dispositivos y nuevos programas que alimentan la idea de un
individualismo triunfante que, a efectos operativos, se traduce en un "cada
uno se basta en su casa" y en una fragmentación de los servicios y de la
atención. La diferenciación de roles profesionales se acentúa y el sujeto se
convierte en causa sui, él es agente y gestor de su problemática. Ahora el
“asunto”, para los especialistas, radica en la competencia por la pluralización
de los “tratamientos” y por la legitimación institucional que de ellos haga el
estado gestor. Los indicadores atienden básicamente a la eficiencia y la
eficacia. Estos significantes “económicos” sustituyen los caducos significantes
“ideológicos” centrados entre el “bien” y el “estar” para todos.


Este discurso no es ajeno a los descubrimientos de la ciencia, en especial de
las neurociencias y de la psicofarmacologia, por lo que hace a la salud mental y
a las aportaciones del business management por lo que se refiere a las
políticas sociales públicas. Es un momento social en el que constatamos un
empuje a la atomización de los lazos sociales y a establecer como vínculo
privilegiado el de cada uno a su satisfacción por la vía de los objetos varios a
los que la técnica y el capitalismo le dan acceso. Cada uno queda, de esta
manera, reducido a un cuerpo precario, carenciado, siempre en falta: el
usuario-consumidor interpreta que sufre por la extracción de ese plus de
satisfacción que le correspondería y no encuentra(2). En su lugar debe
acomodarse a una felicidad limitada y además está impelido a hacerse cargo
de sus propios vínculos sociales, a un permanente Do It yourself (Háztelo tu
mismo).

Su expectativa, como sujeto demandante, de cuidados de salud y de
prestaciones sociales es encontrar alivio al fenómeno creciente de la angustia.
La vía regia para ese consuelo es la oferta de consumo, el catalogo de
productos al que tiene derecho como ciudadano-consumidor. Por eso
encontramos una variedad de los modos de demanda, hay los que piden un
tratamiento para su “sufrimiento” y los hay que van a por “su” dosis: sea esta
medicamentosa o en forma de prestación social.

Finalmente encontramos un tercer momento en esta periodización, cuyo inicio
podemos hacerlo coincidir con el cambio de siglo y que es ya una respuesta a
la crisis del modelo anterior que, lógicamente no ha desaparecido, puesto que
perviven ambos. Ahora se trata de un discurso menos optimista sobre el
presunto Wellness, que pone el énfasis en la acción social y la ciudadanía. El
estado ya no aspira a hacerse cargo de esa felicidad prometida pero tampoco

(2) Jacques-Alain Miller (2006) “Las buenas noticias del progreso” en El Libro Blanco del psicoanálisis. Clínica y política.
Barcelona: RBA

confía en que cada uno, por su cuenta, la alcance y además debe velar porque
esas vías individuales no supongan un problema de orden público(3). Sobre todo,
atendiendo al hecho de que las patologías crecientes, ligadas al acto y a las
adicciones atentan al lazo social y a la misma convivencia. Es por ello que los
servicios de salud y atención social tienen, en esta nueva etapa, el encargo de
gestionar esas patologías de la postmodernidad: violencia, adicción, depresión
y dispersión de la identidad.

El libro de Hillary Clinton(4), It takes a village (1996) ya marcó el inicio de un
nuevo modelo que trataba de recuperar el efecto terapéutico de lo colectivo y
de los lazos comunitarios. Como en una dialéctica, se trataba, 20 años más
tarde, de una nueva síntesis en la que conjugar, de otra manera, lo individual y
lo colectivo. Para ello el concepto estrella de Red se ofrecía como paradigma
de este nuevo modelo.

Hoy, preguntar si un servicio trabaja en red es poco interesante ya que todos
los servicios están en la red, basta ojear cualquier documento programático
para darse cuenta que en su diseño (competencias, funciones, flujos de
coordinación e información) está ya previsto como un nodo de la red general
(sea la de salud mental, la de atención a la infancia o la de protección de
violencia de genero).

Estar en red, pues, no es una opción, sino un requisito de constitución del
propio servicio ya que hoy el tratamiento (entendido como el conjunto de
acciones que tratan una situación definida como problemática) es la red misma.
No hay tratamiento fuera de la red ni es posible pensar nuestra intervención
profesional al margen de las otras intervenciones, las conozcamos o no. Todo
lo que hacemos es relativo a nuestro lugar en la red ya que el tiempo de los
saberes y disciplinas absolutas pasó. Hoy el malestar se trata por medio de la
distribución social e institucional: a cada uno su cuota y a la red el global.

Una distribución que hace que cada uno se ocupe de una parte del problema,
borrando así los limites claros en cuanto a las funciones y competencias de

(3) José R. Ubieto (2008). “Ideología del bien-estar, estándares corporales” en Los objetos a en la experiencia psicoanalítica. BBAA:Grama ediciones.

(4) Hillary Clinton (1996) It takes a village. New York: Simon and Schuster

otros momentos. En ese sentido decimos que todos trabajamos en red porque
todos nos ocupamos de una parte de ese malestar, aunque desconozcamos, a
veces, de que parte se ocupa el otro o no veamos las líneas de fuerza y las
conexiones entre una y otra intervención.

Por eso la verdadera pregunta para nosotros, la que puede causar nuestro
deseo de trabajar juntos y encontrar respuestas a estos malestares
contemporáneos es qué uso, puesto que hay varios usos posibles, queremos
hacer de esa red, en la que ya estamos.

Todo este preámbulo histórico tenía, como objetivo, justificar la pregunta sobre
el uso que queremos hacer la red, ya que de todas maneras haremos un uso
de ella.



Modelos actuales de trabajo en red

El modelo común (instalado por defecto) es concebir la red en términos de la
reingeniería, un circuito donde se trata de poner a circular al sujeto bajo la
perspectiva de la máxima rentabilidad y por tanto de la optimización máxima de
los recursos. Eso implica que el vínculo priorizado entre los servicios y
profesionales es la derivación
de un lugar de la red a otro, partiendo de un
conjunto de protocolos previamente definidos y establecidos. Sabemos de las
consecuencias de este modelo: la más grave es la deriva en la que quedan
muchos de estos sujetos y los conflictos que se generan entre los servicios de
la red.

La coartada de esta propuesta es que dice apostar por lo comunitario pero
entendiendo lo común como la globalización de los derechos que todos
persiguen, si bien ese ir todos a lo mismo (bien-estar) incluye el matiz de cada
uno a lo suyo. Si antes los sujetos se colectivizaban por la identificación a un
ideal común (político, religioso, moral,..) hoy acceden a la inserción social vía el
consumo, siempre individualizado.

Este modelo, que algunos managers tratan de presentar como el modelo eficaz
y eficiente, en realidad es un modelo poroso, con grietas que hay que tapar
para evitar las fugas. Una de las estrategias de reflote del modelo es la
creciente tendencia a continuar la estratificación de los servicios,
fragmentándolos aún más, en la dirección de una mayor especialización, por la
vía monosintomática. Así encontramos programas de educación social en la
calle que se ocupan de aquellos sujetos que ya no son incluidos en la red de
servicios sociales de atención primaria (SSAP), programas específicos de
atención a homeless que cubren las deficiencias de los SSAP y de la propia red
de salud mental, programas específicos centrados en un trastorno (TDAH,
anorexia, psicosis incipientes,..).

Por otra parte, esto se conjuga con la proliferación de nuevos perfiles
profesionales (insertadores sociales, mediadores interculturales, acompañantes
terapéuticos, especialistas en interculturalidad y cohesión, gestores sociales,..)
que no son incluidos en la red “con pleno derecho” sino en sus márgenes y con
la función de suplir las carencias de los “titulares”.

El otro modelo posible, en la línea de lo promovido en la Conferencia Ministerial
de la OMS para salud mental (Helsinki, 12-15 Enero 2005), es organizar la red
a partir del lugar central que toma el caso
y los interrogantes que suscita en los
diversos profesionales. Eso implica que la red pueda alojar la particularidad de
cada situación definida en una perspectiva de análisis global (social, familiar,
personal). Esta elección privilegia otro tipo de vínculo entre los
profesionales, más centrado en sostener una conversación permanente
acerca del caso y sus interrogantes. Una conversación, no basada en las
rivalidades narcisistas acerca del estatus, permite al sujeto distribuir sus dichos,
demandas y propuestas entre varios(5).

El trabajo en red deviene así el resultado de un pacto entre profesionales que
consienten en un referente tercero, la situación (sujeto, familia) a abordar, que
organiza y vectoriza su trabajo alrededor de ese vacío de saber, de un
interrogante que los pone a todos a trabajar, causándoles el deseo de
colaborar a una invención realista en el tratamiento del malestar. A crear, entre
todos, una nueva pragmática de la acción que insista más en lo que el sujeto
es capaz de inventar, en sus "soluciones", que no en aquello que cojea, que no

(5) Di Ciaccia, A. et alt. (2003). “La practica entre varios” en Cuadernos de Psicoanálisis 28, pg. 75-183. Bilbao: ICF

va. Aquí la idea de bienestar y de salud mental aparece vinculada a los
recursos que el sujeto puede poner en acto y a la función de apoyo que para él
puede representar la red(6).




Los actores necesarios en el trabajo en red



En el modelo de centralidad del caso, por el que nosotros(7) apostamos, hacen
falta tres requisitos para que el modelo sea sostenible.

En primer lugar hace falta un pacto previo entre los actores implicados sobre la
necesidad de elegir ese modelo. Eso implica un tiempo preliminar para hacer
converger las expectativas e intereses de un grupo inicial que dinamice y
asegure la puesta en marcha del proyecto. Debe ser un tiempo de hacer, de
una práctica previa mediante espacios de encuentros, proyectos iniciales de
coordinación bilateral (entre dos servicios), para ir comprendiendo que trabajar
en red, bajo esta perspectiva, no se asimila a lo que habitualmente entendemos
por coordinación, implica un plus.

En segundo lugar hace falta que esa apuesta inicial se traduzca en el
compromiso, uno por uno, de todos los agentes del proyecto, lo cual ya supone
una posición ética ante las dificultades, que opta por abordarlas en lugar de
negarlas u obviarlas. La magnitud de estas dificultades, así como las
implicaciones personales que muchas veces comportan, elevan el nivel de
angustia hasta un punto que puede resultar paralizante (impotencia del hacer)
o bien causa de un pasaje al acto profesional (impulsividad del hacer) que
conduce a la segregación del sujeto. La experiencia nos muestra como muchas
veces esta angustia nos impide tomar decisiones, lo cual introduce cierta
cronificación del caso, y otras veces nos precipita a tomar decisiones que, sea
por la vertiente de colmar la demanda (conceder prestaciones, activismo
profesional), o por la de imponer exigencias imposibles (condiciones al usuario
no realistas), aseguran la ruptura del vínculo.



(6) Vilà, F.; Díaz, E. (2007). "Variaciones de la práctica a varios con adolescentes excluidos del orden educativo".
Ponencia PIPOL 3. París, julio 2007. [consultable online en http://www.observatoriopsi.com/0719.htm ]
(7) Modelo que orienta el proyecto Interxarxes, implementado, desde el año 2000, en el distrito de Horta-Guinardó de la
ciudad de Barcelona: www.interxarxes.net

Estos dos requisitos, si bien son necesarios, no son suficientes ya que por si
mismos no evitarían el voluntarismo que suele devenir estéril. Hace falta un
paso más en la dirección de disponer de un plan mínimo (modificable cuando
proceda) ya que la colusión espontánea de los profesionales no garantiza la
sostenibilidad del trabajo en red o lo hace sólo en el modelo de la derivación
protocolizada que, como decíamos, es la mejor manera de dejar a los sujetos
“a la deriva”, navegando en la intrincada red de servicios y profesionales. Este
plan es la garantía de la aplicación del modelo ya que es partir de él que se
definen las reglas de juego. Proporciona, por tanto, referencias claras y
compartidas y funciona como un elemento de regulación y mediación entre los
servicios. Traduce, en un modelo organizativo, ese pacto entre profesionales, al
que aludíamos antes, y es la clave de la sostenibilidad.



Empezar por los Principios



Diseñar un proyecto de trabajo en red es relativamente sencillo, lo que resulta
más complicado es definir y consensuar los principios que lo orientan. El
primero se refiere al estatuto que damos al saber, ¿cómo se produce el saber
en la red? ¿es la suma de lo que ya saben los profesionales que la integran?



METODO



SOPORTE INSTITUCIONAL



PRINCIPIOS



PLAN




¿y el saber de las familias, donde queda? ¿qué sabemos de un caso, que
queremos saber, que informaciones son útiles? ¿comunicar es informar?.



Desde el punto de vista epistémico, pues, contemplamos la producción del
saber como una elaboración colectiva que parte de la existencia, en cualquier
situación individual o grupal, de un no-saber, de algo que no está escrito
(relaciones de pareja, educación de los hijos) y que requiere de la producción
de un saber, de la invención de respuestas que nunca pueden ser unilaterales,
como si los profesionales (los llamados sistemas expertos) ya las tuvieran de
antemano. Algunos de los sujetos que atendemos es posible que no tengan
muchos conocimientos, pero lo que es seguro que tienen un saber que los
orienta en su vida, en sus acciones.
Por eso debemos partir de ese saber, propio de los implicados (sujeto, familia,
grupo social, profesional), y movilizarlo, ponerlo a prueba (cuestionarlo) para
producir un “nuevo” saber, que no existe, previamente, como tal.



Muchas veces las informaciones que conocemos acerca de una familia o de
una temática, a veces cuantiosas, no nos permiten saber qué ocurre en ese
caso o en esa situación. Hay ocasiones que funcionamos con la lógica de
Google, acumulamos cualquier cosa, indiscriminadamente, como en una
metonimia infinita que no se acaba nunca. Siempre habría otra información que
añadir.....para no (querer) saber. El psicoanalista Jacques Lacan situaba la
ignorancia como la pasión de no saber.



Si tuviéramos que elegir un indicador de saber, lo mejor sería detectar, ante un
problema, el surgimiento de lo nuevo como la invención de soluciones. Esa es
la eficacia, saber qué es importante y que no lo es. Una elaboración colectiva
es esto: asegurarse de que en este trabajo en común estamos vislumbrando
donde está el problema, situar los interrogantes productivos, ver donde está la
cosa, más allá de lo que el propio sujeto dice o de nuestros juicios previos8.
Este abordaje del saber como una construcción difiere mucho de la propuesta
contemporánea de las taxonomias, tan en boga en los manuales de evaluación

(8) LAURENT, E. (2001) “Lo imposible de enseñar” en AAVV. Del Edipo a la sexuación. Buenos Aires: ICBA-Paidós

psiquiátrica (DSM), donde el individuo deviene un ejemplar de una clase
“artificial” que, por carecer de fundamento real, deviene infinita. Basta ver como
las divisiones por trastornos crecen exponencialmente en cada nueva versión
del manual.

Nuestra orientación(9), por el contrario, apuesta por privilegiar el detalle, el caso
por caso, lo no generalizable. Sabemos que las clases son artificiosas,
relativas, semblantes que no se fundamentan, por tanto, ni en la naturaleza ni
en la estructura, ni en lo real(10). No tienen otro recurso que la estadística a partir
de la cual la normalidad estaría conformada por los rasgos que son comunes a
una mayoría. Por eso es clave dar un lugar propio a los “inclasificables” y no
bajo el paraguas de un cajón de sastre, tipo “familias desestructuradas”,
“fracaso escolar”, “violencia juvenil”, “trastornos de la conducta o de la
personalidad” “inmigrantes”,..

Existen, pues, dos maneras de apercibirse del sujeto que tenemos delante: la
clase universal o el síntoma particular. En la primera se trata de clasificar los
sujetos para aplicarles un tratamiento estandarizado (para todos igual). Eso
lleva implícito el borramiento de la idea misma de sujeto como dato singular:
todos anoréxicos, todos marginados sociales, todos delincuentes juveniles,
todos...

En la segunda vía se trata de tomar en cuenta el uno por uno, los detalles
particulares. Considerar a cada uno, en cierto modo, como inclasificable: la
manera concreta en que esa mujer elige mal a sus parejas o el detalle de la
respuesta agresiva de ese chico a sus semejantes o la forma específica de
dirigirse a nosotros de ese adicto al alcohol. Captar, en definitiva, su “invención”
particular, la manera en que cada uno responde a su malestar, sea esta
respuesta más o menos fallida.

Si optamos por la primera vía, y es la solución habitual, encontramos cada vez
más la protesta del sujeto (más o menos violenta) como retorno de esas
particularidades borradas. Ese sujeto clasificado como uno más en el montón,
reducido a una categoría universal y tratado de manera uniforme (medicación,
prestaciones, reeducación) responde al abuso del protocolo con el abuso de la

(9) MILLER, J.-A. (2001) “ El ruiseñor de Lacan “ en AAVV. Del Edipo a la sexuación. Buenos Aires: ICBA-Paidós
(10) UBIETO J. R. “Semblante, clase y síntoma” en El Psicoanálisis num. 9, Noviembre 2005. Madrid:ELP

violencia. Es un dato constatado en el día a día de los servicios de salud,
educación y servicios sociales.

Por lo que hace al principio que debe prevalecer en el método, resulta del todo
necesario pensar la articulación de los saberes de las diferentes disciplinas
(sociales, clínicas, educativas, jurídicas) que intervienen, como un requisito
básico para abordar las problemáticas multicausales. Articulación no es
sumatorio de saberes, sino interpelación. No se trata de que cada uno diga su
versión del caso, las agrupemos y tengamos la versión colectiva. Ese “saber”
ya lo teníamos antes y por tanto no es nuevo y además es “ilegible” ya que ni
los códigos ni las perspectivas son homogéneas. Más bien se trata de partir de
allí para averiguar el punto de vacío, de descompletud de todos esos saberes.
Ese interrogante acerca de la conducta que se repite en la historia de ese
adolescente o del vinculo inseparable de esa mujer maltratada o la falta de
ímpetu de ese sujeto que siempre se ve en menos.

Finalmente, y por lo que hace al supuesto ético de nuestra intervención con
familias, es necesario que hagamos de la participación de los sujetos un
principio axiomático, y no solamente un lugar común de la retórica
metodológica. Las elecciones que cada uno hace (de pareja, laborales,
sociales) en función de las combinatorias posibles que se le ofrecen, son su
responsabilidad y nuestra actuación nunca puede sustituir este proceso, a
pesar que muchas veces sea esta la demanda que recibimos: “¡Dígame que
tengo que hacer!”. Hemos de considerar las invenciones sintomáticas de cada
individuo, familia o colectivo y ayudar a analizarlas para que finalmente cada
uno pueda querer o no esto que orienta su vida.

Se trata, en definitiva, de pasar del decir sobre el sujeto a la escucha de su
decir. Y esto es, hoy más que nunca, necesario si queremos contrariar esa
inercia de la civilización que nos empuja a la dependencia. Dependencia de los
objetos que nos rodean (drogas, medicamentos, móviles, ordenadores,
compras, comida) pero también dependencia de ciertos vínculos (jóvenes no emancipados, parejas patológicas, parados de larga duración, usuarios crónicos,..).

No hay técnica sin ética

Algunos profesionales, cuando reflexionan sobre los limites y posibilidades del
trabajo en red, admiten su idoneidad pero se lamentan de su inviabilidad.
Suponen que la inversión que requiere es un handicap para su implementación
y lo viven como un incremento, inviable, de las llamadas “cargas de trabajo”
habituales, y más en un sistema de actuación claramente asistencialista y
productivista (predominio evaluativo de los indicadores de actividad sobre los
de proceso). Y es cierto que, como toda iniciativa, requiere una inversión inicial,
fácilmente recuperable después.

Sin embargo esa es una “resistencia” que en ningún caso debemos obviar
porque responde a un estado de las cosas muy real. Como veíamos antes, el
modelo de trabajo en red que proponemos subvierte el modelo “oficial” de la
derivación protocolizada y por tanto la primera observación a tener en cuenta
es que su porvenir depende del beneficio que sepa generar para todos los
agentes: profesionales, usuarios y responsables políticos. Beneficio de diversos
tipos: en términos de producción de saber, de mejora de la calidad asistencial,
de mejora de la cooperación entre servicios y también de la eficiencia de la
actuación.

Una buena manera de afrontar esa resistencia es tomarse en serio la
optimización de los recursos existentes, no bajo el criterio exclusivo de la
rentabilidad económica sino también –y como algo esencial- en el
aprovechamiento de los espacios y lazos ya existentes entre servicios y
profesionales. En muchas escuelas, p.e., existen las llamadas comisiones
sociales, espacios regulares de coordinación entre docentes, equipos
psicopedagogicos y profesionales de servicios sociales. Ellas son, sin duda, un buen punto de partida para articular el trabajo en red(11). Otras veces encontramos ya implementados, y con éxito, dispositivos de coordinación estable entre servicios de salud mental y servicios sociales o entre salud mental y escuelas (Programa Salut i escola) o entre los propios servicios de
salud (mental y primaria).

No se trata, pues, de inventar lo que ya existe, sino de basarse en ello para
darle todo el valor y aprovechar su potencial.

Otro aspecto a tener en cuenta, por lo que hace al método, es la “disciplina”
del caso, la manera que nos damos para asegurar la construcción del caso.
Sabemos que los casos no existen per se, existen los expedientes que recogen
las informaciones sobre el sujeto y su familia, la cronología (diacronía) de las
actuaciones, pero eso no basta para captar la lógica (sincronía) del caso. Como
decíamos antes, la mera acumulación de datos no nos explica la secuencia de
los hechos. Necesitamos un saber que no ponga énfasis en la valoración
moral, ni en la clasificación, sino en el establecimiento y en la construcción de
la lógica del caso a partir de la formulación de hipótesis interpretativas de los
fenómenos observados y de las posiciones subjetivas.

Un saber donde los hechos se contemplen como datos al servicio del cálculo
interpretativo
, ya que no debemos olvidar que siempre nos manejamos con una
hipótesis consciente o inconsciente, que es quién ordena la mirada y la
investigación. Cuando uno selecciona un dato, deja otros y lo hace en función
de una lógica previa que puede desconocer, pero que por eso mismo opera
con una mayor eficacia.

Este saber incluye la descripción, el diagnóstico y el pronóstico o cálculo
evaluativo futuro. No acumula datos, sino que los interpreta. Es un saber que
aspira a la transmisión, no a lo inefable de una conclusión privada(12).

(11) La escuela es un nodo esencial de la red y como tal debe implicarse en todo el proceso, pero para ello el trabajo en red debe vivenciarse como algo positivo, que añade un plus de saber, de deseo, de producción a lo ya existente. Sin ese beneficio, la implicación de los profesionales queda limitada a un “debe hacerse” estéril.
(12) AAVV (2000) “El saber com a producció col.lectiva”. Materials del COPC num 11. Barcelona: COPC [consultable online en http://www.copc.org ].

Una familia la podemos pensar como un dispositivo donde se transmiten
valores, modos de vida, donde se repiten lazos y donde también se causan las
“invenciones” particulares de cada miembro. Donde cada uno, con eso que
recibe y con la significación que otorga a los hechos biográficos “inventa” sus
propias respuestas, sus modos de hacer, más o menos logrados.
De allí que el saber que cuenta para nosotros es aquel que nos permite una
orientación en el trabajo con esa familia, el que nos permite situar el hilo que
recorre lo que allí cojea (fracasos, impasses, repeticiones) pero también lo que
surge como novedad y como “solución” (siempre provisional), a partir de la cual
podremos intervenir conjuntamente con ellos.

Construir un caso requiere pues darse una disciplina que venza el automaton
de la inercia actuadora y de la parálisis que la angustia produce. Para ello hace
falta espacios regulares de conversación (seguimiento periódicos, seminarios
de análisis de casos,..) y un cierto uso de lo escrito (presentaciones de caso
escritas, planes de trabajo ágiles pero en papel) ya que escribir un caso es ya
una primera manera de ordenarlo, apuntar hipótesis y descubrir los vacíos de
saber que uno tiene(13).

La tercera cuestión de método que querríamos señalar es la importancia del
timing del proyecto que debe contemplar los diferentes tiempos de los
servicios. Por ello debe avanzar de manera progresiva, sincronizando las
diversas velocidades, sin que se vaya abriendo una brecha excesiva entre el
liderazgo del proyecto y el conjunto de los profesionales que lo integran. Ni
entre los profesionales y los responsables políticos ni mucho menos entre
profesionales y familia.

Conviene un tiempo que permita a cada uno encontrar allí algunas respuestas
a sus interrogantes y también un lugar donde inventar sus propuestas. Para
ello hace falta que el grupo motor sepa adelantar un paso la marcha para
dibujar un horizonte colectivo sin que todos los detalles estén ya decididos.

(13) J.Alegret, E.Castanys, S.Ochoa. “El trabajo en red profesional en salud mental infantojuvenil” en Revista de la AEN,


La legitimidad institucional

Cualquier intervención en red debe estar plenamente legitimada por las
instituciones que la impulsan, aún cuando suponga cierta subversión al modelo
oficial existente. De lo contrario esa intervención, marginalizada, reproduce la
propia marginalidad de las problemáticas que aborda.

Esa legitimidad puede alcanzarse por diversas vías. Quizás la optima es que
sea consecuencia de una legitimidad preliminar de los propios profesionales,
que deben “autorizarse a si mismos” en ese compromiso colectivo. Es después,
paralelamente, que hay que conseguir la otra legitimidad. Ambas son
necesarias.

Respecto a esta última no es suficiente con disponer del consentimiento
institucional por parte de los responsables de la red (políticos, técnicos
directivos), es necesario también que eso se acompañe de recursos que
aseguren la continuidad del proyecto. Se trata, en las prácticas de red, de
proyectos para durar, de trayectos de largo recorrido, incompatibles con la
pasión contemporánea por la instantaneidad y la prisa.

Uno de ellos se refiere a la función de coordinación que, si bien debe ser
colectiva, tiene también que personalizarse por lo que hace a las tareas
ejecutivas. De no hacerlo así se pone en peligro la necesaria cohesión del
grupo amplio y el affecto societatis (confianza intergrupal) necesarios para
manejarse con una alta complejidad (numérica y cualitativa).

Al mismo tiempo, esa legitimidad debe darse en el ámbito de un marco
territorial amplio ya que toda intervención de un servicio es relativa, por la
misma esencia de la red, y no tendría sentido que solo un sector de la red
optase por ese modelo.

vol. XXV nº 95, Julio/Septiembre 2005, páginas 49-68

Conclusiones y perspectivas

Si tuviéramos que resumir las enseñanzas de nuestra experiencia en el
projecte Interxarxes, que se continúa desde hace ocho años, diríamos que el
trabajo en red permite fundamentalmente:

1. producir colectivamente (salud, educación, atención social) un caso, puesto
que como hemos visto los casos no existen, se construyen. Ese es el primer
beneficio: saber mejor que tenemos entre manos.

2. Dimensionar el problema definido inicialmente como disruptivo y también
dimensionar las propias capacidades de la familia y de sus miembros para
hacerse cargo de esas dificultades. Es el segundo beneficio: saber con que
fuerzas contamos.

3. operar como un medio de contención en situación de crisis ante la
impotencia y/o angustia de los sujetos o de los propios profesionales. El
tercer beneficio: evitar las parálisis y los pasajes al acto.

4. articular la visión global de la situación y de los diferentes elementos que la
componen con un trato particularizado de los sujetos incluidos. Cuarto
beneficio: que el bosque (familia) no nos impida ver el árbol (sujeto).

5. aumentar el conocimiento mutuo y la cooperación entre los servicios. Este
es un beneficio en términos de incremento del potencial de los equipos
como interlocutores, entre ellos y con las familias.

6. renovar la motivación profesional y el interés de los responsables políticos.
Last but no least, sólo provocando el deseo aseguramos el porvenir del
proyecto.

En definitiva se trata de una apuesta por un método –la conversación regular
entre los profesionales- que permita ante todo encontrar una orientación en
la situación a intervenir. Que permita establecer una dirección del caso a
partir de la convergencia de los diferentes vectores que intervienen. En un
momento como el actual, donde los referentes de intervención clásicos
(socialización, normativización, aprendizajes unificados) hacen quiebra y
donde lo que vendría a su lugar se define en términos de contabilidad-productividad
(sea de resultados o de medios/protocolos), parece imprescindible apostar por estrategias de este estilo para acompañar a esos sujetos y familias en su recorrido vital.

De lo contrario nos queda la otra orientación -la más extendida actualmente-, la
que define el trabajo en red como un sistema pensado fundamentalmente para
optimizar los recursos, reduciendo los costes en un esquema gerencialista
(management) sin tener en cuenta demasiado al sujeto en cuestión. La
“solución” fundamentada en el mito de la llamada Nueva Gestión Pública (New
Public Management
) que supone la conversión del estado en una empresa de
servicios.

Es un hecho que en los diferentes colectivos y servicios existen diferentes
sensibilidades y niveles de compromiso, por eso conviene respetar los tiempos
e ir introduciendo todo lo que sea posible en cada momento. Conviene firmeza
en los principios –es nuestra política- constancia en las líneas de acción
(estrategia) y toda la flexibilidad necesaria en las tácticas concretas.

El tiempo nos permite ya una cierta perspectiva y vemos como la metodología
generada por el proyecto se va incorporando en el análisis de los casos, no
solo los incluidos en el mismo proyecto sino también en otros que, sin
presentar una problemática tan compleja, requieren de la intervención de más
de un servicio. Eso va favoreciendo una cierta cultura del trabajo en red. Que
ha contribuido, sin duda, a aproximar puntos de vista y a considerar este tipo
de coordinación como un elemento necesario y por tanto a incorporarlo, en
mayor o menor medida, a la práctica.

Por otra parte, la existencia de un forum regular donde, cada dos meses,
coinciden los profesionales de un mismo territorio ha propiciado la utilización
del proyecto como una plataforma de encuentro, lo cual, entre otras cosas:

􀀁 ha favorecido el conocimiento entre los profesionales y ha ido generando un
clima de mayor confianza y complicidad.

􀀁 ha posibilitado el intercambio y difusión de experiencias entre los diferentes
servicios que participan en el Seminario de Actualización de Servicios
donde se dan a conocer.

􀀁 ha propiciado la génesis de actividades conjuntas entre los servicios (como
Talleres de Padres, actividades para jóvenes)

Por supuesto que este trabajo no es sin dificultades, algunas derivadas del
manejo de la información y sus implicaciones (legales, éticas y técnicas). Otras,
ya señaladas, relacionadas con la gestión del tiempo y la diversidad de
profesionales. A todo esto se añade hoy la transformación que supone, para el
ámbito de la intervención social, la aplicación de un nuevo modelo impulsado
por la ley de la Dependencia y la presión asistencial derivada tanto de
fenómenos nuevos como el crecimiento de los movimientos migratorios como
de las dificultades de otros sistemas (salud, educación) para acoger las
situaciones más problemáticas.

Por último, las más importantes hacen referencia a las “resistencias” internas
que creamos nosotros mismos, como profesionales.

¿Es inevitable seguir así?

¿Cómo vencer esas resistencias, lógicas y comprensibles? Podríamos apelar
al sentido ético(14), puesto que trabajar en red es una apuesta que, por si misma,
incluye el lazo con el otro, en el abordaje y tratamiento de los malestares en
juego. Sería una primera razón, pero no la única. Pensémoslo también con
criterios pragmáticos: los servicios sociales tradicionalmente han sido y
seguirán siéndolo el último refugio de aquellos sujetos que "caen" de los otros
sistemas (fracasados escolares, desvinculados de la salud mental, adictos
reticentes,..). Podemos, entonces, seguir pensando en clave de omnipotencia
no confesada: nos quejamos de esta situación pero al tiempo, a veces sin
saberlo, la sostenemos con nuestro hacer "autista" y endogámico.

(14) UBIETO, J.R. . “De la Re-ingeniería a la Conversación: la posición de los profesionales” en RTS num. 175, Septiembre de 2004. Barcelona: CDTSAASSC .

El servicio, tomado como grupo profesional, produce “naturalmente” endogamia
como efecto de las vivencias comunes, del tiempo compartido, a veces ante
dificultades y conflictos importantes. Eso hace que lo externo aparezca como
hostil, donde se proyecta lo displacentero y sirve, al mismo tiempo como
reafirmador de los valores del grupo que se preserva de ese displacer.

Pero la red sólo es posible si hay reconocimiento de la interdependencia entre
profesionales y servicios y ello implica también consentir a ese saber nuevo,
abandonando una cierta satisfacción en la posición de impotencia (queja) que
nos acomoda en el impasse, para resguardarnos de verificar la falta. Cuando
uno no quiere arriesgar esa posición cómoda, que no deja de ser una pasión
por la ignorancia, mantiene la ilusión de que habría una solución de completud
al problema (aunque él no la tenga) y si no se alcanza es por culpa del otro
(profesional, servicio, sistema, usuario).

Apostar por las prácticas de red es también una fórmula, a nuestro alcance,
para comprometer al otro en ese trabajo: al pediatra, al maestro, al psiquiatra,
al trabajador social de salud, al psicopedagogo. Puesto que no existen los
"familias de servicios sociales" como categoría científicamente establecida y
objeto propio y exclusivo de nuestra intervención (existen alumnos con
dificultades de aprendizaje y/o de conducta, sujetos con problemas de salud,
de carencia social, parejas en conflicto,..) es a nosotros, en primer lugar, a los
que nos interesa y corresponde hacer manifiesta esta inexistencia y retornar a
los otros profesionales y servicios su propia responsabilidad en la atención
.

Una de las mayores satisfacciones que tenemos los profesionales de los
servicios sociales que participamos en el proyecto Interxarxes es comprobar
como hoy ya no nos resulta extraño contar con la participación de médicos
pediatras o psiquiatras en las coordinaciones, ni con su colaboración cuando se
les reclama desde otras disciplinas. Ni tampoco comprobar como cada servicio
de salud o educación hacen suya esa iniciativa y la presentan como conjunta
en sus foros profesionales (jornadas, publicaciones). O como departamentos
universitarios se interesan en realizar investigaciones conjuntas, como la que
estamos realizando con la UOC sobre el uso, por parte de los adolescentes, de
las cámaras de vídeo y móviles para potenciar su visibilidad social, tema que
nos afecta de lleno por las consecuencias que a veces comporta (expulsiones,
acciones de acoso, violencia,..).

Por eso hoy, más que nunca, tenemos el desafío y la oportunidad de apostar
por uno u otro modelo. Y, como ya vimos, se trata de una elección forzada: si
no elegimos, el sistema elige por nosotros
. Ya no es, por tanto, una cuestión de
metodología o de orientación teórica, se trata de mucho más: es una cuestión
de la supervivencia de una manera de intervenir que no renuncie a nuestros
principios más fundamentales.

dijous, 20 de novembre de 2008

Sobre el diagnòstic en l'atenció precoç

Us presentem el texte, què va ser la conferència inaugural de la III Jornada organitzada pel que en el 1998 era el SAM (Servei d'Assitència Multiprofessional) de St. Celoni, relacionat amb el diagnòstic i la clínica diferencial. Considerem que és un document què en la actualitat manté l'interès pels professionals què ens dediquem a l'atenció precoç. Esperem que us pugui ser d'utilitat.

CLÍNICA DIFERENCIAL EN LA EDAD ESCOLAR, HOY

Dra Clotilde Pascual


Este título comporta que nos detengamos en la cuestión del diagnóstico y de la edad escolar. Para ello, vamos a desarrollar los siguientes puntos articulados entre sí:

1. El diagnóstico.
2. La edad escolar. La especificidad del niño.
3. El síntoma del niño en la neurosis infantil.
4. Las entrevistas con los padres
5. La psicosis en general
6. La clínica diferencial entre psicosis infantil y psicosis desencadenada.
7. La clínica diferencial dentro de la propia psicosis desencadenada.


1. EL DIAGNÓSTICO

Sabemos que diagnosticar es un acto fundamentalmente médico. Es a partir de un diagnóstico que el médico puede pensar el tratamiento adecuado, pero en el campo de la salud mental el diagnóstico es más complejo, ya que pone en evidencia la dificultad de trasladar el modelo médico al campo de lo psicológico o lo psiquiátrico. Además, hay que contar con la existencia de lo subjetivo en el que diagnostica así como en el diagnosticado.

En cuanto al psicoanálisis, la función del diagnóstico tiene una forma distinta de configurarse, porque tiene la particularidad de trabajar en relación al inconsciente.

Hay ocasiones en que el diagnóstico se hace muy apresuradamente, para calmar la angustia que suscita en el médico o el terapeuta su no saber frente al que consulta. A veces es conveniente, durante un tiempo, dejar en suspenso el diagnóstico hasta cerciorarse de la posición del paciente en relación al deseo y a lo pulsional. Esto es frecuente en los niños en donde un cuadro sintomático puede encubrir, por su aparatosidad o al contrario por su silenciamiento, un verdadero diagnóstico. Sin embargo, no se trata de no diagnosticar, ya que conviene para la dirección del tratamiento y de la orientación a dar a cada caso. Es decir, el diagnóstico en psicoanálisis se confirma en el transcurso de la cura pero debe poder concluirse antes para la conducción del tratamiento.

Podemos preguntarnos ¿Cómo diagnosticar?. En psicoanálisis, a diferencia de la medicina, queda descartada toda idea de investigación en forma de pruebas complementarias. El único instrumento del que se dispone para hacer un diagnóstico es el de la escucha. Asimismo, lo único que se intercambian son palabras y en niños también se intercambia el juego y el dibujo.

Recordemos que desde Freud se puede seguir el paso de la clínica de la mirada a la clínica de la escucha.

Antes de Freud, los psiquiatras también escuchaban a sus pacientes, pero se trataba de una escucha basada en el ojo clínico. Aún hoy hay corrientes en las que se cree que lo subjetivo es sinónimo de impreciso o arbitrario.

Por el contrario, desde el psicoanálisis hay un respeto hacia lo que dice el paciente. Se ponen de relieve los significantes particulares del paciente, es decir se da valor a las palabras con las que relata su malestar. Pero no por ello la escucha analítica es una escucha pasiva, es activa, implicando la pregunta, y el deseo de saber.

Para Freud son fundamentalmente tres los grandes diagnósticos a tener en cuenta: neurosis, perversión y psicosis, y son estos tres con los que se trabaja también desde una orientación lacaniana.

Fuera del psicoanálisis las clasificaciones diagnósticas han sufrido múltiples avatares. Asistimos al fenómeno de nuevas entidades diagnósticas, que son la expresión de nuevos malestares: la ludopatía, los trastornos alimentarios, la teleadicción, etc. Sin embargo, las manifestaciones sintomáticas no nos revelan nada de la estructura de un sujeto si no sabemos la relación subjetiva que mantiene con dicho síntoma. Podemos decir esto de la anorexia, bulimia o de la depresión. Se pueden encontrar en una estructura o en otra. Es decir que debemos separar los dos planos, fenomenológico y estructural. Así pues, los síntomas los podemos encontrar en el plano de la observación y en el plano de lo que dice el paciente respecto a que le hace daño. Lo fenomenológico es la cara visible u observable de la estructura que está más oculta. Puede representarse así: Fenómeno/Estructura. También es importante la clínica de la mirada, sobre todo en niños pequeños o que no hablan, pero lo determinante será la escucha.

Cuando hablamos de Estructura nos referimos a la posición del sujeto con respecto al lenguaje y a lo simbólico, siendo como efecto de esta articulación que el sujeto construye sus objetos de deseo y de goce. En cuanto a lo simbólico quiere decir lo concerniente al lenguaje, la identidad sexual y la falta. Desde el psicoanálisis se ve la falta como falta de ser, de órgano viril para la mujer y falta de una relación directa y absoluta con el primer objeto de amor, la madre. Esto desemboca en una ley en que la función paterna es su representante. Pero esta ley no se puede registrar de igual manera en todos los sujetos. Dependerá de como se ha inscrito el deseo de la madre en cada uno, con el correlato de introducir o no a un tercero separador en lo simbólico que seria el Nombre del Padre. Esto a su vez dependerá de como ha operado la demanda del Otro y qué inscripción se le ha dado, así como también si la madre ha traducido o no la demanda del niño.

Tenemos entonces los tres mecanismos psíquicos descritos por Freud y recogidos por Lacan:

a. El mecanismo de la Represión que da lugar a la Neurosis.

b. El mecamsmo del Desmentido que da lugar a la perversión.

c. El mecanismo de Forclusión o rechazo de lo simbólico que da lugar a la Psicosis.

a. En las neurosis la represión produce los síntomas que son la expresión de conflictos inconscientes en los que trata de articularse la verdad del sujeto. El retorno de lo reprimido puede aparecer de forma diferente:fobias, neurosis de angustia, histeria con sus síntomas de expresión somática de mayor o menor gravedad y neurosis obsesiva con sus rituales, bloqueo del pensamiento, dificultades de concentración, etc.

b. En el desmentido hay un primer tiempo de reconocimiento de lo simbólico, de la falta y un posterior proceso de negación, que permite un vínculo con el objeto de goce prohibido. Se llama perversión porque alguien puede transgredir algo precisamente porque sabe que está prohibido.

c. Por último, el tercer modo es una falta de posición del sujeto en relación a lo inconsciente. No se ha podido efectuar un modo de inscripción simbólica de un tercer separador como lugar simbólico que seria el Nombre del Padre. Al psicótico le falta un significante esencial y está invadido por un caos pulsional sin limites, que será diferente según se trate de la paranoia la esquizofrenia o el autismo.


2. LA EDAD ESCOLAR

Situaremos la edad escolar cronológicamente y en relación al inconsciente.

Cronológicamente, la edad escolar la situamos desde los 3 a los 16- 18 años. La edad en relación al inconsciente nos lleva a hablar del niño en la forma de latencia freudiana de los 3 a los 12-13 años, y también del púber y del adolescente de los 13 a los 18 años.

¿Qué entendemos por un niño como especificidad?

Si pensamos el niño como persona lo entenderemos como el resultado de la relación del sujeto con el goce sexual. Sabemos que en el niño las modalidades del goce son distintas que en el adulto. En el niño, el goce no está fijado a un objeto, es un perverso polimorfo como decía Freud. En el adulto en cambio, a través de sus fantasías el goce, la satisfacción pulsional está fijada a un objeto fantasmático que puede ser del orden de lo oral, anal, escópico (la mirada), invocante(la voz), etc.

Una vez tratadas estas diferencias en relación al goce sexual, vemos a través de la obra de Freud y Lacan como tienen en cuenta la relación entre estructura y fenómeno, es decir, tienen en cuenta la articulación entre el desarrollo cronológico referido a la edad y el desarrollo de la estructura o aparato psíquico. Freud pone el acento en la constitución de un aparato psíquico como en un desarrollo del ser, que sabemos que sigue el orden de maduración del cuerpo, y da definiciones de distintos estadios o fases del individuo: infancia, latencia, pubertad, adolescencia, madurez...

Estas definiciones se refieren a los momentos cruciales de los movimientos de la estructura que se producen según la ley simbólica, que para Freud es el Edipo. Para Freud es el Edipo que permite historiar al sujeto, en un aprés-coup, es decir estructurarse según la primacía del falo, es decir según el lugar en que ha situado el falo en su inconsciente.

Lo que entiende Freud por estructura, es decir lo simbólico, es incorporado muy precozmente. Esto se puede leer en su texto: “La Denegación”, de 1925, donde Freud sitúa la simbolización primordial en un momento mítico y afirma que lo simbólico es incorporado o no precozmente. De esta simbolización primordial depende el destino del sujeto, el cual accediendo a la represión originaria se puede constituir como neurótico y si no accede a esta simbolización primordial es cuando hay un rechazo de lo simbólico y se constituye como sujeto psicótico.

Por otra parre, cuando Freud habla de casos de niños los trata como sujetos sensibles a los efectos de la palabra. La particularidad del niño tiene sus fundamentos no en la estructura del sujeto sino en su posición respecto a la sexualidad y respecto a la familia, que le hará un sujeto dependiente de ella.

Lacan no elude los términos de niño, destete, pubertad y madurez, pero pone el acento en las relaciones del desarrollo con la estructura o sujeto del inconsciente. Lacan y articula la metáfora paterna y deja de lado los estadios de desarrollo. El Otro del lenguaje preexiste al sujeto y la palabra determina su estatuto de sujeto. En la estructura sitúa un momento genético que se incorpora en ella y que es el Estadio del Espejo. En este estadio el niño se mira al espejo y se reconoce en su imagen y a la vez reconoce al adulto que lo sostiene. Es un momento estructural importantísimo porque a partir de aquí está el hecho de que está contento de verse y por otro lado hay un sentimiento depresivo que es sinónimo de una castración en el sentido de reconocerse inferior a lo que se había imaginado. Cuando esto pasa podemos pensar en un sujeto neurótico con el componente de situar- se en relación a la falta y cuando no pasa podemos pensar en un sujeto psicótico. Para él, el Edipo se sitúa en relación a este estadio anudado por la Metáfora Paterna. A partir del estadio del espejo, para el niño, el adulto es un ideal desde el cual se cristalizarán las identificaciones constituyendo los ideales de las personas y la pregunta en el registro neurótico acerca del deseo del Otro: ¿Qué quiere el Otro de mi?. Los por qué de los niños están siempre dirigidos a tratar de entender un poco más el enigma del deseo del Otro adulto en relación a él.

Se podría resumir diciendo que el niño y el adulto son tipos de personas en los cuales hace falta un tiempo cronológico y lógico para pasar de uno a otro. En este tiempo lógico hay tres momentos para el sujeto neurótico, que serían: el momento de ver, comprender y concluir en relación al deseo de la madre. Así, habría el momento de “ver” cuyo antecedente es el estadio del espejo, el momento de “comprender", que podemos situar en el tiempo de latencia freudiano que es un período de espera hasta el momento de concluir en relación a un goce sexual, y por último d momento de “concluir”, en la adolescencia, en que el goce es particular de cada sujeto.


3. NEUROSIS INFANTIL Y SÍNTOMA

Es por estas consideraciones que la autonomía de las neurosis en la infancia se ha cuestionado siempre, pero Freud fundamenta la neurosis infantil en relación a la sexualidad. Descubre que los niños tienen un encuentro con la significación que los adultos dan a su sexualidad y que hay una seducción fantasmática en relación a ello y ahí tenemos un esbozo de una primera clínica diferencial. No comprenden, pero esto no quiere decir que les disguste forzosamente. Cuando les disgusta, implica la histeria con sus defensas en forma de somatizaciones que siempre son del orden de una barrera a lo sexual que invade , y cuando hay un exceso de placer y es demasiado pronto se trata de la neurosis obsesiva con sus rituales, cierto bloqueo del pensamiento, dificultades de concentración, como defensa de este encuentro con lo sexual que los invade. Esto puede verse en una neurosis o una psicosis. En una neurosis el niño podrá pasar de ser un objeto pulsional de la madre, a sujeto, y en la psicosis infantil el niño permanece siempre el registro de objeto pulsional de la madre.

Lo que antecede a esta seducción fantasmática es la sexualidad infantil llamada autoerótica, es decir que en esta época de la vida el niño tiene suficiente con él para procurarse placer. En este placer es necesaria la presencia del Otro, la madre o su sustituto ponen su cuerpo, el Otro real en relación al niño, pero no hay alteridad todavía, no hay diferencia de sexos. Se comprende entonces que para el niño, el Otro puede y debe ser muy complaciente porque no le falta nada. Es a partir de este hecho que Freud llama al niño perverso polimorfo (la creencia que la madre no está castrada, o sea tiene un pene). Lo que pone trabas a esta sexualidad masturbatoria es precisamente este Otro que da significación de una manera u otra a esta sexualidad. A partir de este momento el niño va a interrogarse sobre esa significación del Otro en relación a la sexualidad y sobre ese deseo del Otro.

Freud le dió a esto un nombre: Complejo de Edipo y Complejo de Castración. Y la respuesta de cada uno a esta cuestión es lo que constituye la neurosis.

Entonces, una primera idea es que la neurosis surge en el paso de la sexualidad infantil a la adulta y que su motor es la angustia de castración en los niños y la posible pérdida del amor en las niñas. Ambos se sostienen de la culpa encontrada en los deseos incestuosos hacia el progenitor de sexo opuesto. Si la angustia es como el carburante de la neurosis infantil ¿Quién la crea? ¿Quién puede castigar?2Quién puede dejar de dar amor?. Freud concluye que es el Padre en posición amenazante para el hijo, y también la incógnita del deseo de la madre. Es este punto que Lacan pone de relieve cuando habla de la angustia puesta en relación a la incógnita del deseo del Otro. Tanto Freud como Lacan añaden que para poder hablar de neurosis desencadenada como tal, no basta todo esto que es estructural, sino que la neurosis existe como tal cuando hay substitución del Objeto Padre por otro Objeto o síntomas. El caso más ejemplar es la fobia, en el cual, evitando un objeto que se teme, se evita la angustia suscitada siempre por ese temor hacia el padre, como descubren los análisis.

Entonces, podemos puntuar los pasos necesarios para la neurosis infintil:

a. La significación del Otro acerca de la sexualidad.

b. La diferenciación de los sexos y la identificación a lo que le falta al Otro materno: el falo.

c. La invocación a un Padre que separe con su correlato de angustia.

d. El fallido estructural de este Padre, de su función simbólica que, según como opere, dará síntomas o no.

Es al llegar a este punto que el niño debe enfrentarse al deseo de los otros por él y acceder al suyo propio, desengancharse simbólicamente lo más que pueda de lo que él es para los otros. Podemos decir que es en el desengaño y la manera que cada uno tiene de poderlo tratar según su historia, de no haber podido ser el falo de la madre y en la tentativa neurótica de ocupar ese lugar, que se edifica toda la neurosis infantil, que será el núcleo de la neurosis del adulto. Para Lacan el síntoma del niño siempre se sitúa revelando la verdad de lo que funda la pareja parental, del inconsciente de los padres en cierta manera, y debe poder pasar de ser el síntoma de los otros a subjetivar su síntoma.Esto ocurre en la clínica con niños en la que nos solemos preguntar ¿de qué sufre un niño?, ¿cuál es su demanda?, porque muchas veces el niño viene con un “manto” que significa situarse como síntoma de los otros.

Esto lo tenemos explicitado en unas cartas que Lacan escribió a Jenny Aubry en 1969 y que se han hecho importantes por la diferenciación justamente que da entre la neurosis en el niño explicada de esta manera y la psicosis infantil, en que el niño estaría como objeto de satisfacción pulsional para la madre.

Esta forma de representarnos las cosas nos lleva evidentemente a un punto importante que es el trabajo con padres de los niños en esta edad escolar.


4. LAS ENTREVISTAS CON LOS PADRES

El trabajo con padres de niños en edad escolar es fundamental para el diagnóstico, para la clínica diferencial, para un posible tratamiento.

Se tratará en este trabajo de dos cuestiones:

- Historiar al niño.

- Intentar que se cuestionen acerda de su implicación inconsciente en el síntoma del niño o que puedan ceder en cuanto a la satisfacción pulsional que tienen en relación al hijo si se trata de un caso de psicosis.

En la forma de proceder en cuanto a la historia, se trata de situar en la biografía del niño el modo de presencia en relación al Deseo, al Saber y al Objeto.

Podemos decir que el deseo hace referencia al Edipo o ley simbólica de los propios padres y del niño, y a los ideales (niño real, imaginario etc.).

En cuanto al saber, hay que ver qué formas de respuesta le han ofrecido en torno a los enigmas estructurales: sexualidad, muerte. Qué formas de tratamiento de este saber: mitos, novela familiar, secretos, etc. y cómo ha respondido el niño.

En cuanto a la relación de objeto, qué relaciones se han establecido en los cuidados, en las identificaciones, en las comparaciones. Se trata de investigar la relación con el objeto pulsional.

Resumiendo, se trata de elaborar en la medida de lo posible una historia clínica que no sea sólo una historia clásica sino una historia de lo reprimido. Evidentemente, se trata de situar lo que se llama la demanda y para ello hay que saber que con los padres también se establece una transferencia, lateral. Nos dice Lacan a este respecto:no se trata de curar al niño de los padres, sino de situarlo de manera distinta frente a la pregunta por el Deseo del Otro. Es importanteque no sitúe en ese deseo la demanda que le hacen, para que pueda acceder al suyo propio; o bien para ayudarle a que ponga una mediación, sobre todo en el caso de las psicosis.

Entonces, para concluir por el lado de las neurosis: aparte de los cuadros clásicos -fobias, histeria con componente somático o no y neurosis obsesiva con sus manías rituales y bloqueo del pensamiento-, en la clínica infantil tenemos una serie de cuadros clínicos como son trastorno de comportamiento, hiperactividad, negativismo, oposición, miedos diversos, mentiras, trastornos en relación a la identidad sexual, conductas delictivas, conductas de suicidio, trastornos psicomotores, intelectuales y del lenguaje, depresiones, trastornos alimentarios, somatizaciones diversas, trastornos de esfinteres, etc., en los cuales y por la manera como el niño intenta expresar su sufrimiento se hace dificil a veces el diagnóstico. Siempre se tendrá que evaluar por un clínico y tener en cuenta, como dije antes, la relación subjetiva que el niño mantiene con este trastorno o cuadro clínico, así como la naturaleza de la angustia que está en juego, y situar si es una angustia en relación a lo reprimido, a la culpabilidad neurótica o al rechazo radical de conexión entre lo vivido y lo pensado (psicosis) que produce un retorno en forma de angustia de fragmentación o se sitúa en un otro perseguidor. Hay que tener en cuenta que muchos niños que tienen una dificultad de elaborar los conflictos, se enfrentan con la angustia de forma activa y constituyen entonces los trastornos de conducta.


5. LA PSICOSIS EN GENERAL: ESTRUCTURAS PSICÓTICAS

Ya hemos comentado lo que produce estas estructuras y podemos añadir el postulado tanto freudiano como lacaniano: aquello que no ha sido simbolizado vuelve en lo real. Es la forma de retorno en lo real y la edad en que aparece, que conformarán los diagnósticos diferentes.

Pero antes de ir específicamente a la clínica diferencial voy a tratar de desprender una serie de criterios comunes a diversos síndromes considerados como psicóticos:

1. Naturaleza de la angustia: sin conectar a una representación arcaica, de aniquilación.

2. Ruptura con la realidad y por tanto entre los límites de lo imaginario y lo real. Puede ser en forma de alucinación o delirio que son los síntomas que los psiquiatras llaman positivos en el sentido de que están ahí.

3. Predominancia de pulsiones agresivas organizadas sobre un modo primitivo.

4. No se puede acceder a lo simbólico: No se puede acceder a determinados aprendizajes.

5. Relación de objeto ausente (autismo), o de tipo primitivo (fisión, simbiosis, dependencia extrema).

6. Existencia de mecanismos de defensa específicos: repliegue (hacerse una muralla frente los demás: el autismo), proyección (lo que me pasa es culpa del otro: paranoia), hipocondría (delirio en relación a los órganos: esquizofrenia).

7. Pueden aparecer síntomas como perturbaciones relacionales, pérdida de la identidad, sentimiento de despersonalización intensa, sentimiento de extrañeza, fabulación, ensoñación, mutismo.

8. Puede haber afectaciones de la esfera intelectual: defecto psicótico, debilización.

9. Perturbaciones psicomotrices: estereotipias, tics, catatonia, inhibición, excitación, ecolalia. Perturbaciones de diversas funciones: esfinteres y alimentarios.

10. Defensas depresivas o maníacas.

Esta es la clínica de la observación, que no es determinante pero es importante. En psicoanalisis, pasamos de la observación a la estructura.


De la observación a la estructura: podemos distinguir las psicosis primarias y el autismo, y las psicosis que aparecen más tardíamente. Las aparecidas más tardíamente hacen su aparición en la adolescencia por desencadenamiento o por caída de la suplencia que hacía que el sujeto estuviera estabilizado aún teniendo una estructura psicótica.

En el llamado autismo de Kanner, son los niños estatua, son indiferentes al Otro y al objeto. En muchas ocasiones no hay contacto ni por la mirada, hablan muy tardíamente o no hablan, solo repiten las palabras(ecolalia), y con muchos trastornos de la esfera psicomotora y esfinteriana.

En la psicosis infantil primaria, que aparece un poco más tarde, puede haber un desarrollo normal hasta 1 o 3 años. Mantienen una relación con el objeto aunque sea a nivel de objeto real, de los cuidados. Pero el Otro sí esta ahí para ellos, al igual que el objeto aunque no llegan a simbolizarlo (ausencia del fort-da: simbolizar la ausencia del otro en un juego), o hay una adherencia, o un mimetismo.

Puede a su vez diferenciarse en esquizofrenia y psicosis paranoide. En la esquizofrenia tenemos un modo de relación al objeto fragmentado y con el goce puesto en el cuerpo, y en la psicosis de tipo paranoide, un modo de relación al objeto dual y agresivo que comporta el mecanismo de proyección en el otro de todos los conflictos, así como situar el goce siempre del lado de un Otro malo. Puede haber en estos casos un delirio no sistematizado que se sitúa del lado del cuerpo (órganos que sufren, que faltan etc.) o del lado de unas ideas de burla, prejuicio, y una angustia de despedazamiento o aniquilación. Es cuando decimos que en las psicosis las palabras se vuelven cosas, es decir, no tienen el estatuto de mediación simbólica que tienen en las neurosis. Los problemas que esto comporta producen alteraciones en tres planos, si se puede decir:

1. Dificultad en muchas ocasiones de acceder a una tercera dimensión que es la del espacio.

2. No se puede acceder a una tercera persona: se refieren a ellos mismos por el nombre y no pueden decir “yo” o confunden el “yo” y el “tu”.

3. Por supuesto, se les hace inaccesible el tercero en la dimensión de un separador simbólico. Padre, madre no son lugares simbólicos además de personas, como en l neurosis.

Así, se puede decir que la estructura psicótica es una estructura narcisista o dual, por ese rechazo a lo simbólico que decía Freud o el mecanismo de forclusión (falta de un significante, el del Nombre del Padre) que decía Lacan.


6. CLÍNICA DIFERENCIAL ENTRE PSICOSIS INFANTIL Y PSICOSIS DESENCADENADA MÁS TARDIAMENTE O EN LA ADOLESCENCIA

En primer lugar hay que decir que el autismo y la psicosis infantil podemos situarlas en una clínica de la continuidad. Desde siempre, o muy precozmente, aparece la psicosis y no hay como en las otras psicosis un antes del desencadenamiento y un después. Si bien en algunos casos aparece después de que el bebé se hubiera desarrollado bien, siempre hay algo en la descripción que hacen los padres en la historia que nos hace pensar en lo que los psiquiatras conocen con el término de insidioso, estaba en un curso lento de eclosión del problema. Por ejemplo, los padres pueden decir: “lo mirábamos y no contactaba demasiado bien con la mirada, no sonreía”, comentan que era un bebé que estaba a su aire. Los padres hablan de pequeñas cosas que son pistas que hablan de una enorme dificultad en el bebé. Es más bien a veces una clínica del silenco, por parte de los mismos sujetos y por parte de los padres. Al hacer la historia clínica, hay algo que se repite y que dicen los padres: “hasta tal edad todo normal”. La palabra normal la repiten constantemente, y a medida que se va hablando se ve que no todo era tan normal.

Es una clínica del silencio que concuerda bien con lo que comenté a nivel estructural de como estos sujetos se sitúan como objeto de goce o fantasmático para la madre, sin intervención del tercero simbólico. Recuerden la diferencia que establece Lacan entre esta posición y la del neurótico en que el síntoma es la expresión de la verdad de la pareja parental, con la introducción de un tercero, el Padre como lugar simbólico.

En cuanto a las psicosis desencadenadas más tardíamente o en la adolescencia, nos encontramos con la problemática de que no siempre son descompensaciones francas, con síntomas de la serie positiva: alucinaciones y delirios. Muchas veces nos encontramos con trastornos de personalidad, de comportamiento, es decir hay crisis de agitación motriz o hay comportamientos tales que dificultan el estar en un escuela normal. Algunos psicoanalistas llaman a esto crisis narcisistas, y a los pacientes “bordelines», es decir, frontera entre psicosis y neurosis. Es verdad que es una dificultad real y que la discusión se centra en la posibilidad o no encontrar en algunos casos crisis que aunque sean psicóticas pueden aparecer en sujetos neuróticos. Recordemos las bouffees delirantes en la adolescencia que remiten en poco tiempo. Hay que ir con cuidado con el diagnóstico y ver si realmente es una crisis transitoria o no.

Podemos preguntar: ¿se pueden encontrar crisis psicóticas sin nada anterior que hiciera sospechar una estructura psicótica estabilizada?. El problema aquí es determinar qué tipo de fenómenos nos pueden hacer pensar en esta estructura psicótica estabilizada. Cuando los pacientes o sus familias nos hablan de una etapa anterior a la crisis (preadolescencia y adolescencia), se pueden encontrar antecedentes discretos que están protegidos por una reticencia tanto a nivel familiar como del sujeto. Son siempre manifestaciones de la serie negativa y fenómenos elementales aislados. En estos síntomas de la serie negativa, el problema es ponerlos dentro de una posible psicosis. Casi siempre había retraso del lenguaje, déficit de atención, inhibiciones intelectuales, problemas en la motivación. Pero estos fenómenos los interpretamos después. Generalmente dieron lugar a intervenciones de reeducación, o psicopedagógicas, pero no clínicas, lo que da un toque de atención a derivar al clínico para un diagnostico diferencial importante a hacer en su momento oportuno.


7. CLÍNICA DIFERENCIAL DENTRO DE LA PROPIA PSICOSIS DESENCADENADA

Entonces en relación a estas psicosis aparecidas más tardíamente, habría que plantear desde el psicoanálisis dos dimensiones:

1. Desencadenamiento.

2. Clínica de las suplencias.

1. Desencadenamiento

Significa un momento de eclosión brusca del cuadro psicótico casi siempre con síntomas como delirio o alucinaciones. Las coyunturas del desencadenamiento son peculiares y distintas para cada sujeto. Generalmente estriban en el encuentro del sujeto con un significante de la serie Nombre del Padre, es decir que se sitúa en un lugar tercero imposible de simbolizar por el sujeto, no le puede dar una significación a ese encuentro y tiene lugar el retorno en lo real de eso que no simbolizó. Puede ser un encuentro con alguien en posición de un Padre: puede ser un maestro, un sacerdote, los mismos estudios, un examen, una promoción etc., y en ocasiones el encuentro con lo sexual, o con la posibilidad de una relación sexual, el trato con el sexo opuesto etc. En este sentido, la adolescencia no en sí misma una coyuntura de desencadenamiento, pero sí es favorecedora de encuentros, y por ello se oye hablar frecuentemente de crisis psicóticas a esa edad. Además, es una época de cambios, en cuanto a la imagen, a la identidad y a la posición sexuada, que pueden favorecer la aparición de las crisis. Recuerdo un caso que llevo, en que el desencadenamiento interviene a raíz del enamoramiento del paciente de una chica y un comentario de la madre acerca de lo desproporcionado de la relación. El paciente tenia unos 15 años y la chica en cuestión era una camarera de unos 25 años. A partir de ahí el paciente entra en una crisis con ideas delirantes de contenido paranoico.Es un desencadenamiento abrupto porque no había nada que hiciera sospechar.

2. La clínica de las suplencias.

Nos plantea una diferencia menos neta, menos abrupta entre un antes y un después de la crisis. Las llamamos también crisis de desestabilización y es que nos aparece muy claro a diferencia de las anteriores lo que estabilizaba al sujeto. Ese algo que estabilizaba lo llamamos suplencia y en un momento dado deja de funcionar. Son crisis de una cierta transición, y lo que se trata en el tratamiento es de resituar en la vida interna de ese sujeto lo antes posible lo que había caído. Casi siempre eso anterior que se perdió es del orden de una identificación que de alguna forma tiene que ver con el deseo de la madre, es decir con un ideal tomado del Otro que le sostenía, que no es más, y que el sujeto no tiene simbolizado, interiorizado en su mundo interno. Recuerdo otro caso en que el paciente tuvo una crisis cuando le separaron de su hermano gemelo que por otra parte es el hijo preferido de la madre. Es un sujeto que se compensa cada vez que se pone en posición gemelar con otros chicos que aceptan ser colocados en esta posición y se descompensa cada vez que estos chicos le dejan. La descompensación se concreta en forma de ideas paranoides sin estructurar y tristeza profunda.

Ahora bien, en las dos formas de presentación de la crisis la pregunta debe ser siempre: ¿qué sostenía al sujeto?, ¿qué irrumpe como encuentro o qué rompe? ,¿cuál seria la solución que permitiría reubicar al sujeto?.

Lacan en un escrito que tiene como título «Cuestión preliminar”, dice que el sujeto estaba identificado al deseo de la madre y ha perdido esta identificación.

De esta forma hemos de estar atentos a una clínica de las identificaciones antes de la forma de eclosionar la psicosis. La crisis entonces se presenta como una separación que no se puede hacer. La solución que propugna Lacan es la sustitución de una identificación por otra, en los casos más claros de clínica de la suplencia, es decir, que el sujeto pueda crear su pequeña obra (suplencia de la identificación caída).

En el caso de desencadenamiento, el tratamiento también puede ser la suplencia, pero muchas veces es la depuración de un delirio en forma de metáfora delirante, es decir una significación que dé una representación al sujeto acerca del Otro y no solo al Otro perseguidor.


DEBAT

Pregunta (P)

Com veus l’escolarztzació en una escola ordiniria d’un nen que està diagnosticat com a psicòtic i presenta moltes de les conductes que has anomenat?

Dra. Pascual

Por la experiencia que tengo al trabajar en un centro donde nos llegan este tipo de niños, creo que se debe actuar con ellos de forma muy realista.

Primero hay que comprobar que el diagnóstico sea de psicosis y de qué tipo de psicosis se trata. Esto es importante, porque estamos hablando de posibilidades de integración.

Así, si se trata de un niño autista o con una psicosis primaria infantil, ha de ir a un centro donde se le pueda tratar, es decir que haya una pedagogía adecuada y unos profesionales expertos, para dar más oportunidades al niño. En los casos de autismo y psicosis primaria es necesario un centro especial para evitar el desgaste de los maestros, del niño y de la familia.

Hay casos que son totalmente imposibles de escolarizar en una escuela normal por la aparatosidad del cuadro. En algún caso pueden estar en la guardería, pero al iniciar la etapa preescolar han de ir a un centro de educación especial.

Cuando se trata de los otros casos de aparición más tardía, se ha de ver en la clínica de la discontinuidad en qué momento está el sujeto y qué es lo más adecuado para poder tratarlo y acompañarlo en los aprendizajes.

En el centro donde trabajo, en algunas ocasiones hacemos lo que llamamos la integración compartida. En algunos casos se ve claro que para el tratamiento y otra serie de cuestiones necesitan un centro de día específico, pero en cambio pueden aprender ciertas cosas en un colegio normal. Esto les va bien, porque Los puede preparar para una cierta “normalidad”, en el momento de la adolescencia o cuando ya sea adulto.

En otros centros también se hace la integración compartida, es un trabajo de filigrana, porque se han de hacer reuniones con el maestro de la escuela, con el educador del centro, con el psiquiatra, con el psicólogo del EAP, etc. Pero en ocasiones es fructífero y entonces vale la pena. Cuando digo que vale la pena, significa que hay aprendizajes que se pueden sustentar bien en una escuela normal, e incluso las relaciones sociales del niño pueden beneficiarse de ello.

Cuando un trastorno de conducta o de personalidad se revela en el diagnóstico como una manifestación de psicosis y es intratable en una escuela ordinaria, es mejor renunciar antes que después. No hemos de intentar la integración una vez y otra, porque resulta un desgaste para el niño o pre-adolescente, para los padres, y para los maestros. Es mejor que el sujeto esté en un centro de día el tiempo que haga falta para que se pueda trabajar este componente de su psicosis, y una vez tratado volver integrarse. Hemos tenido casos en que después de un tiempo en el centro especial (medio año o un año), han podido volver a sus estudios. Estos casos son los que llamamos una crisis psicótica desencadenada, unapsicosis aguda que remite con el tratamiento y se hace posible la integración. Siempre hay un tiempo en que se necesita una institución especializada o un hospital de día que los ayude en el paso hacia la normalización que ya tenían antes. Esta ayuda de la institución especializada consistiría en trabajar lo que «sostenía» a esta persona.

Hay que ver en qué sujetos está indicado el regreso a la escuela normal, ya que en algunos casos, en lugar de sostenerlos los desmorona. En cambio en otros casos el hecho de ir a la escuela ordinaria los sostiene.

Recuerdo el caso de un paciente que pudo volver a hacer BUP, ya que la escolaridad lo sostenía fuertemente. En un momento dado le cayó la identificación al deseo inconsciente de la madre y el chico se descompensó. Se pudo tratar, y en seis meses volvió a la escuela normal.

Tu pregunta es muy interesante pero abarca casos muy diversos. Según la clínica diferencial, autismo y psicosis infantil seria una cosa y psicosis desencadenada más tardíamente seria otra. En este caso hay que conocer qué sostiene al sujeto y que función ocupa el colegio en este sostén, y así poder recomendar o no la integración escolar.

P

Si el nen és el símptoma familiar, quan es solucioni el símptoma què passa amb la família?

Dra. Pascual

Muy bien. Esta pregunta nos trae un aire fresco de la neurosis.

Si el niño es el síntoma, es decir, si esta colocado como síntoma de la neurosis de los padres nos encontramos delante una familia neurótica.

No siempre es así, pero es muy frecuente que el niño venga ocupando este lugar en la familia. Entonces, qué hay que trabajar con él y con los padres para que el niño pueda quitarse esa cobertura familiar y empezar a pensar qué le hace daño a él. Con los padres pasan cosas y en la clínica con los niños lo vemos cada día. Nos encontramos con dos tipos de situaciones:

La primera es que se impliquen, que se cuestionen, y hasta puede pasar que uno o los dos padres consulten a otro terapeuta. Que se pregunten ellos mismos en las entrevistas con el terapeuta del niño que: "quizás le pasa todo esto porque lo sobreprotejo demasiado porque me recuerda...”. Esta cuestión hace que consulten ellos mismos para hacer un trabajo personal, o bien que intenten rectificar su actuación. Esto ignifica que se ha producido una rectificación subjetiva de los padres. En este caso llevar al niño a tratamiento es muy importante para ellos, significa en cierta forma un duelo en relación a un narcisismo, significa un cuestionamiento propio. Se produce una rectificación al plantearse las cosas de manera diferente, de hacerse preguntas del tipo: “si le protejo o le pido demasiado, si no le piden demasiado porque ellos no fueron capaces de...”. Este tipo de preguntas aparecen en estas entrevistas en que también hay una transferencia colateral con el terapeuta, que bien aprovechada permite ir señalando cosas a medida que los padres van comprendiendo. Esta tarea mantiene abierto el trabajo de rectificación subjetiva en el ámbito de los padres sin ningún tipo de ruptura del tratamiento.

La segunda situación posible que podemos encontrar es que cuando el niño se ha diferenciado de los padres, es decir, cuando él aísla su síntoma del síntoma familiar y puede plantear qué es lo que le duele a él, se despierte un malestar en los padres y no quieran saber nada de este malestar. Este no querer saber, la denegación, los puede llevar a una ruptura del tratamiento. Es el riesgo de que los padres digan: “Hasta aquí hemos llegado”. También puede ocurrir que al hablar el niño en un espacio adecuado, el síntoma que llevaba por adjudicación familiar y(lee revelaba la verdad de los padres desaparezca rápido y sólo. Entonces los padres aprovechan que ha desaparecido lo que era más aparatoso para decir: "ya estamos contentos, ya tenemos bastante, adiós”.

P

¿Los padres podrían hacer un desplazamiento.. .al perro, por ejemplo?

Dra. Pascual

¿Un desplazamiento?, bueno sí, tiene su peligro hacer desplazamientos.

No hace falta que desplacen al perro, puede ser a un hermano.

De todas maneras yo diría que los dos ejes son estos: querer saber uno más o no querer saber y entonces tenemos desplazamientos diveros, lo que se entiende por “escaquearse”, en lenguaje coloquial.

En la clínica con niños la apuesta es siempre diferenciar la demanda de los padres de la demanda del niño. Cuando se produce tal diferenciación es cuando el niño se desprende de ser el síntoma de sus padres para poder trabajar con sus propios síntomas.

Muchas veces los padres traen al niño porque están preocupados (no aprende, contesta mal, ...) y después de una serie de entrevistas el niño trae como malestar propio, por ejemplo, que se pelea con los compañeros, y esto es lo que le hace sufrir a él. Además puede decir: “yo no quiero preocupar a mi padre, él se preocupa por unas cosas que a mi no me preocupan".

Entonces se trata de privilegiar lo que le preocupa al niño y ver qué pasa con lo otro en relación a los padres.