dijous, 20 de novembre de 2008

Sobre el diagnòstic en l'atenció precoç

Us presentem el texte, què va ser la conferència inaugural de la III Jornada organitzada pel que en el 1998 era el SAM (Servei d'Assitència Multiprofessional) de St. Celoni, relacionat amb el diagnòstic i la clínica diferencial. Considerem que és un document què en la actualitat manté l'interès pels professionals què ens dediquem a l'atenció precoç. Esperem que us pugui ser d'utilitat.

CLÍNICA DIFERENCIAL EN LA EDAD ESCOLAR, HOY

Dra Clotilde Pascual


Este título comporta que nos detengamos en la cuestión del diagnóstico y de la edad escolar. Para ello, vamos a desarrollar los siguientes puntos articulados entre sí:

1. El diagnóstico.
2. La edad escolar. La especificidad del niño.
3. El síntoma del niño en la neurosis infantil.
4. Las entrevistas con los padres
5. La psicosis en general
6. La clínica diferencial entre psicosis infantil y psicosis desencadenada.
7. La clínica diferencial dentro de la propia psicosis desencadenada.


1. EL DIAGNÓSTICO

Sabemos que diagnosticar es un acto fundamentalmente médico. Es a partir de un diagnóstico que el médico puede pensar el tratamiento adecuado, pero en el campo de la salud mental el diagnóstico es más complejo, ya que pone en evidencia la dificultad de trasladar el modelo médico al campo de lo psicológico o lo psiquiátrico. Además, hay que contar con la existencia de lo subjetivo en el que diagnostica así como en el diagnosticado.

En cuanto al psicoanálisis, la función del diagnóstico tiene una forma distinta de configurarse, porque tiene la particularidad de trabajar en relación al inconsciente.

Hay ocasiones en que el diagnóstico se hace muy apresuradamente, para calmar la angustia que suscita en el médico o el terapeuta su no saber frente al que consulta. A veces es conveniente, durante un tiempo, dejar en suspenso el diagnóstico hasta cerciorarse de la posición del paciente en relación al deseo y a lo pulsional. Esto es frecuente en los niños en donde un cuadro sintomático puede encubrir, por su aparatosidad o al contrario por su silenciamiento, un verdadero diagnóstico. Sin embargo, no se trata de no diagnosticar, ya que conviene para la dirección del tratamiento y de la orientación a dar a cada caso. Es decir, el diagnóstico en psicoanálisis se confirma en el transcurso de la cura pero debe poder concluirse antes para la conducción del tratamiento.

Podemos preguntarnos ¿Cómo diagnosticar?. En psicoanálisis, a diferencia de la medicina, queda descartada toda idea de investigación en forma de pruebas complementarias. El único instrumento del que se dispone para hacer un diagnóstico es el de la escucha. Asimismo, lo único que se intercambian son palabras y en niños también se intercambia el juego y el dibujo.

Recordemos que desde Freud se puede seguir el paso de la clínica de la mirada a la clínica de la escucha.

Antes de Freud, los psiquiatras también escuchaban a sus pacientes, pero se trataba de una escucha basada en el ojo clínico. Aún hoy hay corrientes en las que se cree que lo subjetivo es sinónimo de impreciso o arbitrario.

Por el contrario, desde el psicoanálisis hay un respeto hacia lo que dice el paciente. Se ponen de relieve los significantes particulares del paciente, es decir se da valor a las palabras con las que relata su malestar. Pero no por ello la escucha analítica es una escucha pasiva, es activa, implicando la pregunta, y el deseo de saber.

Para Freud son fundamentalmente tres los grandes diagnósticos a tener en cuenta: neurosis, perversión y psicosis, y son estos tres con los que se trabaja también desde una orientación lacaniana.

Fuera del psicoanálisis las clasificaciones diagnósticas han sufrido múltiples avatares. Asistimos al fenómeno de nuevas entidades diagnósticas, que son la expresión de nuevos malestares: la ludopatía, los trastornos alimentarios, la teleadicción, etc. Sin embargo, las manifestaciones sintomáticas no nos revelan nada de la estructura de un sujeto si no sabemos la relación subjetiva que mantiene con dicho síntoma. Podemos decir esto de la anorexia, bulimia o de la depresión. Se pueden encontrar en una estructura o en otra. Es decir que debemos separar los dos planos, fenomenológico y estructural. Así pues, los síntomas los podemos encontrar en el plano de la observación y en el plano de lo que dice el paciente respecto a que le hace daño. Lo fenomenológico es la cara visible u observable de la estructura que está más oculta. Puede representarse así: Fenómeno/Estructura. También es importante la clínica de la mirada, sobre todo en niños pequeños o que no hablan, pero lo determinante será la escucha.

Cuando hablamos de Estructura nos referimos a la posición del sujeto con respecto al lenguaje y a lo simbólico, siendo como efecto de esta articulación que el sujeto construye sus objetos de deseo y de goce. En cuanto a lo simbólico quiere decir lo concerniente al lenguaje, la identidad sexual y la falta. Desde el psicoanálisis se ve la falta como falta de ser, de órgano viril para la mujer y falta de una relación directa y absoluta con el primer objeto de amor, la madre. Esto desemboca en una ley en que la función paterna es su representante. Pero esta ley no se puede registrar de igual manera en todos los sujetos. Dependerá de como se ha inscrito el deseo de la madre en cada uno, con el correlato de introducir o no a un tercero separador en lo simbólico que seria el Nombre del Padre. Esto a su vez dependerá de como ha operado la demanda del Otro y qué inscripción se le ha dado, así como también si la madre ha traducido o no la demanda del niño.

Tenemos entonces los tres mecanismos psíquicos descritos por Freud y recogidos por Lacan:

a. El mecanismo de la Represión que da lugar a la Neurosis.

b. El mecamsmo del Desmentido que da lugar a la perversión.

c. El mecanismo de Forclusión o rechazo de lo simbólico que da lugar a la Psicosis.

a. En las neurosis la represión produce los síntomas que son la expresión de conflictos inconscientes en los que trata de articularse la verdad del sujeto. El retorno de lo reprimido puede aparecer de forma diferente:fobias, neurosis de angustia, histeria con sus síntomas de expresión somática de mayor o menor gravedad y neurosis obsesiva con sus rituales, bloqueo del pensamiento, dificultades de concentración, etc.

b. En el desmentido hay un primer tiempo de reconocimiento de lo simbólico, de la falta y un posterior proceso de negación, que permite un vínculo con el objeto de goce prohibido. Se llama perversión porque alguien puede transgredir algo precisamente porque sabe que está prohibido.

c. Por último, el tercer modo es una falta de posición del sujeto en relación a lo inconsciente. No se ha podido efectuar un modo de inscripción simbólica de un tercer separador como lugar simbólico que seria el Nombre del Padre. Al psicótico le falta un significante esencial y está invadido por un caos pulsional sin limites, que será diferente según se trate de la paranoia la esquizofrenia o el autismo.


2. LA EDAD ESCOLAR

Situaremos la edad escolar cronológicamente y en relación al inconsciente.

Cronológicamente, la edad escolar la situamos desde los 3 a los 16- 18 años. La edad en relación al inconsciente nos lleva a hablar del niño en la forma de latencia freudiana de los 3 a los 12-13 años, y también del púber y del adolescente de los 13 a los 18 años.

¿Qué entendemos por un niño como especificidad?

Si pensamos el niño como persona lo entenderemos como el resultado de la relación del sujeto con el goce sexual. Sabemos que en el niño las modalidades del goce son distintas que en el adulto. En el niño, el goce no está fijado a un objeto, es un perverso polimorfo como decía Freud. En el adulto en cambio, a través de sus fantasías el goce, la satisfacción pulsional está fijada a un objeto fantasmático que puede ser del orden de lo oral, anal, escópico (la mirada), invocante(la voz), etc.

Una vez tratadas estas diferencias en relación al goce sexual, vemos a través de la obra de Freud y Lacan como tienen en cuenta la relación entre estructura y fenómeno, es decir, tienen en cuenta la articulación entre el desarrollo cronológico referido a la edad y el desarrollo de la estructura o aparato psíquico. Freud pone el acento en la constitución de un aparato psíquico como en un desarrollo del ser, que sabemos que sigue el orden de maduración del cuerpo, y da definiciones de distintos estadios o fases del individuo: infancia, latencia, pubertad, adolescencia, madurez...

Estas definiciones se refieren a los momentos cruciales de los movimientos de la estructura que se producen según la ley simbólica, que para Freud es el Edipo. Para Freud es el Edipo que permite historiar al sujeto, en un aprés-coup, es decir estructurarse según la primacía del falo, es decir según el lugar en que ha situado el falo en su inconsciente.

Lo que entiende Freud por estructura, es decir lo simbólico, es incorporado muy precozmente. Esto se puede leer en su texto: “La Denegación”, de 1925, donde Freud sitúa la simbolización primordial en un momento mítico y afirma que lo simbólico es incorporado o no precozmente. De esta simbolización primordial depende el destino del sujeto, el cual accediendo a la represión originaria se puede constituir como neurótico y si no accede a esta simbolización primordial es cuando hay un rechazo de lo simbólico y se constituye como sujeto psicótico.

Por otra parre, cuando Freud habla de casos de niños los trata como sujetos sensibles a los efectos de la palabra. La particularidad del niño tiene sus fundamentos no en la estructura del sujeto sino en su posición respecto a la sexualidad y respecto a la familia, que le hará un sujeto dependiente de ella.

Lacan no elude los términos de niño, destete, pubertad y madurez, pero pone el acento en las relaciones del desarrollo con la estructura o sujeto del inconsciente. Lacan y articula la metáfora paterna y deja de lado los estadios de desarrollo. El Otro del lenguaje preexiste al sujeto y la palabra determina su estatuto de sujeto. En la estructura sitúa un momento genético que se incorpora en ella y que es el Estadio del Espejo. En este estadio el niño se mira al espejo y se reconoce en su imagen y a la vez reconoce al adulto que lo sostiene. Es un momento estructural importantísimo porque a partir de aquí está el hecho de que está contento de verse y por otro lado hay un sentimiento depresivo que es sinónimo de una castración en el sentido de reconocerse inferior a lo que se había imaginado. Cuando esto pasa podemos pensar en un sujeto neurótico con el componente de situar- se en relación a la falta y cuando no pasa podemos pensar en un sujeto psicótico. Para él, el Edipo se sitúa en relación a este estadio anudado por la Metáfora Paterna. A partir del estadio del espejo, para el niño, el adulto es un ideal desde el cual se cristalizarán las identificaciones constituyendo los ideales de las personas y la pregunta en el registro neurótico acerca del deseo del Otro: ¿Qué quiere el Otro de mi?. Los por qué de los niños están siempre dirigidos a tratar de entender un poco más el enigma del deseo del Otro adulto en relación a él.

Se podría resumir diciendo que el niño y el adulto son tipos de personas en los cuales hace falta un tiempo cronológico y lógico para pasar de uno a otro. En este tiempo lógico hay tres momentos para el sujeto neurótico, que serían: el momento de ver, comprender y concluir en relación al deseo de la madre. Así, habría el momento de “ver” cuyo antecedente es el estadio del espejo, el momento de “comprender", que podemos situar en el tiempo de latencia freudiano que es un período de espera hasta el momento de concluir en relación a un goce sexual, y por último d momento de “concluir”, en la adolescencia, en que el goce es particular de cada sujeto.


3. NEUROSIS INFANTIL Y SÍNTOMA

Es por estas consideraciones que la autonomía de las neurosis en la infancia se ha cuestionado siempre, pero Freud fundamenta la neurosis infantil en relación a la sexualidad. Descubre que los niños tienen un encuentro con la significación que los adultos dan a su sexualidad y que hay una seducción fantasmática en relación a ello y ahí tenemos un esbozo de una primera clínica diferencial. No comprenden, pero esto no quiere decir que les disguste forzosamente. Cuando les disgusta, implica la histeria con sus defensas en forma de somatizaciones que siempre son del orden de una barrera a lo sexual que invade , y cuando hay un exceso de placer y es demasiado pronto se trata de la neurosis obsesiva con sus rituales, cierto bloqueo del pensamiento, dificultades de concentración, como defensa de este encuentro con lo sexual que los invade. Esto puede verse en una neurosis o una psicosis. En una neurosis el niño podrá pasar de ser un objeto pulsional de la madre, a sujeto, y en la psicosis infantil el niño permanece siempre el registro de objeto pulsional de la madre.

Lo que antecede a esta seducción fantasmática es la sexualidad infantil llamada autoerótica, es decir que en esta época de la vida el niño tiene suficiente con él para procurarse placer. En este placer es necesaria la presencia del Otro, la madre o su sustituto ponen su cuerpo, el Otro real en relación al niño, pero no hay alteridad todavía, no hay diferencia de sexos. Se comprende entonces que para el niño, el Otro puede y debe ser muy complaciente porque no le falta nada. Es a partir de este hecho que Freud llama al niño perverso polimorfo (la creencia que la madre no está castrada, o sea tiene un pene). Lo que pone trabas a esta sexualidad masturbatoria es precisamente este Otro que da significación de una manera u otra a esta sexualidad. A partir de este momento el niño va a interrogarse sobre esa significación del Otro en relación a la sexualidad y sobre ese deseo del Otro.

Freud le dió a esto un nombre: Complejo de Edipo y Complejo de Castración. Y la respuesta de cada uno a esta cuestión es lo que constituye la neurosis.

Entonces, una primera idea es que la neurosis surge en el paso de la sexualidad infantil a la adulta y que su motor es la angustia de castración en los niños y la posible pérdida del amor en las niñas. Ambos se sostienen de la culpa encontrada en los deseos incestuosos hacia el progenitor de sexo opuesto. Si la angustia es como el carburante de la neurosis infantil ¿Quién la crea? ¿Quién puede castigar?2Quién puede dejar de dar amor?. Freud concluye que es el Padre en posición amenazante para el hijo, y también la incógnita del deseo de la madre. Es este punto que Lacan pone de relieve cuando habla de la angustia puesta en relación a la incógnita del deseo del Otro. Tanto Freud como Lacan añaden que para poder hablar de neurosis desencadenada como tal, no basta todo esto que es estructural, sino que la neurosis existe como tal cuando hay substitución del Objeto Padre por otro Objeto o síntomas. El caso más ejemplar es la fobia, en el cual, evitando un objeto que se teme, se evita la angustia suscitada siempre por ese temor hacia el padre, como descubren los análisis.

Entonces, podemos puntuar los pasos necesarios para la neurosis infintil:

a. La significación del Otro acerca de la sexualidad.

b. La diferenciación de los sexos y la identificación a lo que le falta al Otro materno: el falo.

c. La invocación a un Padre que separe con su correlato de angustia.

d. El fallido estructural de este Padre, de su función simbólica que, según como opere, dará síntomas o no.

Es al llegar a este punto que el niño debe enfrentarse al deseo de los otros por él y acceder al suyo propio, desengancharse simbólicamente lo más que pueda de lo que él es para los otros. Podemos decir que es en el desengaño y la manera que cada uno tiene de poderlo tratar según su historia, de no haber podido ser el falo de la madre y en la tentativa neurótica de ocupar ese lugar, que se edifica toda la neurosis infantil, que será el núcleo de la neurosis del adulto. Para Lacan el síntoma del niño siempre se sitúa revelando la verdad de lo que funda la pareja parental, del inconsciente de los padres en cierta manera, y debe poder pasar de ser el síntoma de los otros a subjetivar su síntoma.Esto ocurre en la clínica con niños en la que nos solemos preguntar ¿de qué sufre un niño?, ¿cuál es su demanda?, porque muchas veces el niño viene con un “manto” que significa situarse como síntoma de los otros.

Esto lo tenemos explicitado en unas cartas que Lacan escribió a Jenny Aubry en 1969 y que se han hecho importantes por la diferenciación justamente que da entre la neurosis en el niño explicada de esta manera y la psicosis infantil, en que el niño estaría como objeto de satisfacción pulsional para la madre.

Esta forma de representarnos las cosas nos lleva evidentemente a un punto importante que es el trabajo con padres de los niños en esta edad escolar.


4. LAS ENTREVISTAS CON LOS PADRES

El trabajo con padres de niños en edad escolar es fundamental para el diagnóstico, para la clínica diferencial, para un posible tratamiento.

Se tratará en este trabajo de dos cuestiones:

- Historiar al niño.

- Intentar que se cuestionen acerda de su implicación inconsciente en el síntoma del niño o que puedan ceder en cuanto a la satisfacción pulsional que tienen en relación al hijo si se trata de un caso de psicosis.

En la forma de proceder en cuanto a la historia, se trata de situar en la biografía del niño el modo de presencia en relación al Deseo, al Saber y al Objeto.

Podemos decir que el deseo hace referencia al Edipo o ley simbólica de los propios padres y del niño, y a los ideales (niño real, imaginario etc.).

En cuanto al saber, hay que ver qué formas de respuesta le han ofrecido en torno a los enigmas estructurales: sexualidad, muerte. Qué formas de tratamiento de este saber: mitos, novela familiar, secretos, etc. y cómo ha respondido el niño.

En cuanto a la relación de objeto, qué relaciones se han establecido en los cuidados, en las identificaciones, en las comparaciones. Se trata de investigar la relación con el objeto pulsional.

Resumiendo, se trata de elaborar en la medida de lo posible una historia clínica que no sea sólo una historia clásica sino una historia de lo reprimido. Evidentemente, se trata de situar lo que se llama la demanda y para ello hay que saber que con los padres también se establece una transferencia, lateral. Nos dice Lacan a este respecto:no se trata de curar al niño de los padres, sino de situarlo de manera distinta frente a la pregunta por el Deseo del Otro. Es importanteque no sitúe en ese deseo la demanda que le hacen, para que pueda acceder al suyo propio; o bien para ayudarle a que ponga una mediación, sobre todo en el caso de las psicosis.

Entonces, para concluir por el lado de las neurosis: aparte de los cuadros clásicos -fobias, histeria con componente somático o no y neurosis obsesiva con sus manías rituales y bloqueo del pensamiento-, en la clínica infantil tenemos una serie de cuadros clínicos como son trastorno de comportamiento, hiperactividad, negativismo, oposición, miedos diversos, mentiras, trastornos en relación a la identidad sexual, conductas delictivas, conductas de suicidio, trastornos psicomotores, intelectuales y del lenguaje, depresiones, trastornos alimentarios, somatizaciones diversas, trastornos de esfinteres, etc., en los cuales y por la manera como el niño intenta expresar su sufrimiento se hace dificil a veces el diagnóstico. Siempre se tendrá que evaluar por un clínico y tener en cuenta, como dije antes, la relación subjetiva que el niño mantiene con este trastorno o cuadro clínico, así como la naturaleza de la angustia que está en juego, y situar si es una angustia en relación a lo reprimido, a la culpabilidad neurótica o al rechazo radical de conexión entre lo vivido y lo pensado (psicosis) que produce un retorno en forma de angustia de fragmentación o se sitúa en un otro perseguidor. Hay que tener en cuenta que muchos niños que tienen una dificultad de elaborar los conflictos, se enfrentan con la angustia de forma activa y constituyen entonces los trastornos de conducta.


5. LA PSICOSIS EN GENERAL: ESTRUCTURAS PSICÓTICAS

Ya hemos comentado lo que produce estas estructuras y podemos añadir el postulado tanto freudiano como lacaniano: aquello que no ha sido simbolizado vuelve en lo real. Es la forma de retorno en lo real y la edad en que aparece, que conformarán los diagnósticos diferentes.

Pero antes de ir específicamente a la clínica diferencial voy a tratar de desprender una serie de criterios comunes a diversos síndromes considerados como psicóticos:

1. Naturaleza de la angustia: sin conectar a una representación arcaica, de aniquilación.

2. Ruptura con la realidad y por tanto entre los límites de lo imaginario y lo real. Puede ser en forma de alucinación o delirio que son los síntomas que los psiquiatras llaman positivos en el sentido de que están ahí.

3. Predominancia de pulsiones agresivas organizadas sobre un modo primitivo.

4. No se puede acceder a lo simbólico: No se puede acceder a determinados aprendizajes.

5. Relación de objeto ausente (autismo), o de tipo primitivo (fisión, simbiosis, dependencia extrema).

6. Existencia de mecanismos de defensa específicos: repliegue (hacerse una muralla frente los demás: el autismo), proyección (lo que me pasa es culpa del otro: paranoia), hipocondría (delirio en relación a los órganos: esquizofrenia).

7. Pueden aparecer síntomas como perturbaciones relacionales, pérdida de la identidad, sentimiento de despersonalización intensa, sentimiento de extrañeza, fabulación, ensoñación, mutismo.

8. Puede haber afectaciones de la esfera intelectual: defecto psicótico, debilización.

9. Perturbaciones psicomotrices: estereotipias, tics, catatonia, inhibición, excitación, ecolalia. Perturbaciones de diversas funciones: esfinteres y alimentarios.

10. Defensas depresivas o maníacas.

Esta es la clínica de la observación, que no es determinante pero es importante. En psicoanalisis, pasamos de la observación a la estructura.


De la observación a la estructura: podemos distinguir las psicosis primarias y el autismo, y las psicosis que aparecen más tardíamente. Las aparecidas más tardíamente hacen su aparición en la adolescencia por desencadenamiento o por caída de la suplencia que hacía que el sujeto estuviera estabilizado aún teniendo una estructura psicótica.

En el llamado autismo de Kanner, son los niños estatua, son indiferentes al Otro y al objeto. En muchas ocasiones no hay contacto ni por la mirada, hablan muy tardíamente o no hablan, solo repiten las palabras(ecolalia), y con muchos trastornos de la esfera psicomotora y esfinteriana.

En la psicosis infantil primaria, que aparece un poco más tarde, puede haber un desarrollo normal hasta 1 o 3 años. Mantienen una relación con el objeto aunque sea a nivel de objeto real, de los cuidados. Pero el Otro sí esta ahí para ellos, al igual que el objeto aunque no llegan a simbolizarlo (ausencia del fort-da: simbolizar la ausencia del otro en un juego), o hay una adherencia, o un mimetismo.

Puede a su vez diferenciarse en esquizofrenia y psicosis paranoide. En la esquizofrenia tenemos un modo de relación al objeto fragmentado y con el goce puesto en el cuerpo, y en la psicosis de tipo paranoide, un modo de relación al objeto dual y agresivo que comporta el mecanismo de proyección en el otro de todos los conflictos, así como situar el goce siempre del lado de un Otro malo. Puede haber en estos casos un delirio no sistematizado que se sitúa del lado del cuerpo (órganos que sufren, que faltan etc.) o del lado de unas ideas de burla, prejuicio, y una angustia de despedazamiento o aniquilación. Es cuando decimos que en las psicosis las palabras se vuelven cosas, es decir, no tienen el estatuto de mediación simbólica que tienen en las neurosis. Los problemas que esto comporta producen alteraciones en tres planos, si se puede decir:

1. Dificultad en muchas ocasiones de acceder a una tercera dimensión que es la del espacio.

2. No se puede acceder a una tercera persona: se refieren a ellos mismos por el nombre y no pueden decir “yo” o confunden el “yo” y el “tu”.

3. Por supuesto, se les hace inaccesible el tercero en la dimensión de un separador simbólico. Padre, madre no son lugares simbólicos además de personas, como en l neurosis.

Así, se puede decir que la estructura psicótica es una estructura narcisista o dual, por ese rechazo a lo simbólico que decía Freud o el mecanismo de forclusión (falta de un significante, el del Nombre del Padre) que decía Lacan.


6. CLÍNICA DIFERENCIAL ENTRE PSICOSIS INFANTIL Y PSICOSIS DESENCADENADA MÁS TARDIAMENTE O EN LA ADOLESCENCIA

En primer lugar hay que decir que el autismo y la psicosis infantil podemos situarlas en una clínica de la continuidad. Desde siempre, o muy precozmente, aparece la psicosis y no hay como en las otras psicosis un antes del desencadenamiento y un después. Si bien en algunos casos aparece después de que el bebé se hubiera desarrollado bien, siempre hay algo en la descripción que hacen los padres en la historia que nos hace pensar en lo que los psiquiatras conocen con el término de insidioso, estaba en un curso lento de eclosión del problema. Por ejemplo, los padres pueden decir: “lo mirábamos y no contactaba demasiado bien con la mirada, no sonreía”, comentan que era un bebé que estaba a su aire. Los padres hablan de pequeñas cosas que son pistas que hablan de una enorme dificultad en el bebé. Es más bien a veces una clínica del silenco, por parte de los mismos sujetos y por parte de los padres. Al hacer la historia clínica, hay algo que se repite y que dicen los padres: “hasta tal edad todo normal”. La palabra normal la repiten constantemente, y a medida que se va hablando se ve que no todo era tan normal.

Es una clínica del silencio que concuerda bien con lo que comenté a nivel estructural de como estos sujetos se sitúan como objeto de goce o fantasmático para la madre, sin intervención del tercero simbólico. Recuerden la diferencia que establece Lacan entre esta posición y la del neurótico en que el síntoma es la expresión de la verdad de la pareja parental, con la introducción de un tercero, el Padre como lugar simbólico.

En cuanto a las psicosis desencadenadas más tardíamente o en la adolescencia, nos encontramos con la problemática de que no siempre son descompensaciones francas, con síntomas de la serie positiva: alucinaciones y delirios. Muchas veces nos encontramos con trastornos de personalidad, de comportamiento, es decir hay crisis de agitación motriz o hay comportamientos tales que dificultan el estar en un escuela normal. Algunos psicoanalistas llaman a esto crisis narcisistas, y a los pacientes “bordelines», es decir, frontera entre psicosis y neurosis. Es verdad que es una dificultad real y que la discusión se centra en la posibilidad o no encontrar en algunos casos crisis que aunque sean psicóticas pueden aparecer en sujetos neuróticos. Recordemos las bouffees delirantes en la adolescencia que remiten en poco tiempo. Hay que ir con cuidado con el diagnóstico y ver si realmente es una crisis transitoria o no.

Podemos preguntar: ¿se pueden encontrar crisis psicóticas sin nada anterior que hiciera sospechar una estructura psicótica estabilizada?. El problema aquí es determinar qué tipo de fenómenos nos pueden hacer pensar en esta estructura psicótica estabilizada. Cuando los pacientes o sus familias nos hablan de una etapa anterior a la crisis (preadolescencia y adolescencia), se pueden encontrar antecedentes discretos que están protegidos por una reticencia tanto a nivel familiar como del sujeto. Son siempre manifestaciones de la serie negativa y fenómenos elementales aislados. En estos síntomas de la serie negativa, el problema es ponerlos dentro de una posible psicosis. Casi siempre había retraso del lenguaje, déficit de atención, inhibiciones intelectuales, problemas en la motivación. Pero estos fenómenos los interpretamos después. Generalmente dieron lugar a intervenciones de reeducación, o psicopedagógicas, pero no clínicas, lo que da un toque de atención a derivar al clínico para un diagnostico diferencial importante a hacer en su momento oportuno.


7. CLÍNICA DIFERENCIAL DENTRO DE LA PROPIA PSICOSIS DESENCADENADA

Entonces en relación a estas psicosis aparecidas más tardíamente, habría que plantear desde el psicoanálisis dos dimensiones:

1. Desencadenamiento.

2. Clínica de las suplencias.

1. Desencadenamiento

Significa un momento de eclosión brusca del cuadro psicótico casi siempre con síntomas como delirio o alucinaciones. Las coyunturas del desencadenamiento son peculiares y distintas para cada sujeto. Generalmente estriban en el encuentro del sujeto con un significante de la serie Nombre del Padre, es decir que se sitúa en un lugar tercero imposible de simbolizar por el sujeto, no le puede dar una significación a ese encuentro y tiene lugar el retorno en lo real de eso que no simbolizó. Puede ser un encuentro con alguien en posición de un Padre: puede ser un maestro, un sacerdote, los mismos estudios, un examen, una promoción etc., y en ocasiones el encuentro con lo sexual, o con la posibilidad de una relación sexual, el trato con el sexo opuesto etc. En este sentido, la adolescencia no en sí misma una coyuntura de desencadenamiento, pero sí es favorecedora de encuentros, y por ello se oye hablar frecuentemente de crisis psicóticas a esa edad. Además, es una época de cambios, en cuanto a la imagen, a la identidad y a la posición sexuada, que pueden favorecer la aparición de las crisis. Recuerdo un caso que llevo, en que el desencadenamiento interviene a raíz del enamoramiento del paciente de una chica y un comentario de la madre acerca de lo desproporcionado de la relación. El paciente tenia unos 15 años y la chica en cuestión era una camarera de unos 25 años. A partir de ahí el paciente entra en una crisis con ideas delirantes de contenido paranoico.Es un desencadenamiento abrupto porque no había nada que hiciera sospechar.

2. La clínica de las suplencias.

Nos plantea una diferencia menos neta, menos abrupta entre un antes y un después de la crisis. Las llamamos también crisis de desestabilización y es que nos aparece muy claro a diferencia de las anteriores lo que estabilizaba al sujeto. Ese algo que estabilizaba lo llamamos suplencia y en un momento dado deja de funcionar. Son crisis de una cierta transición, y lo que se trata en el tratamiento es de resituar en la vida interna de ese sujeto lo antes posible lo que había caído. Casi siempre eso anterior que se perdió es del orden de una identificación que de alguna forma tiene que ver con el deseo de la madre, es decir con un ideal tomado del Otro que le sostenía, que no es más, y que el sujeto no tiene simbolizado, interiorizado en su mundo interno. Recuerdo otro caso en que el paciente tuvo una crisis cuando le separaron de su hermano gemelo que por otra parte es el hijo preferido de la madre. Es un sujeto que se compensa cada vez que se pone en posición gemelar con otros chicos que aceptan ser colocados en esta posición y se descompensa cada vez que estos chicos le dejan. La descompensación se concreta en forma de ideas paranoides sin estructurar y tristeza profunda.

Ahora bien, en las dos formas de presentación de la crisis la pregunta debe ser siempre: ¿qué sostenía al sujeto?, ¿qué irrumpe como encuentro o qué rompe? ,¿cuál seria la solución que permitiría reubicar al sujeto?.

Lacan en un escrito que tiene como título «Cuestión preliminar”, dice que el sujeto estaba identificado al deseo de la madre y ha perdido esta identificación.

De esta forma hemos de estar atentos a una clínica de las identificaciones antes de la forma de eclosionar la psicosis. La crisis entonces se presenta como una separación que no se puede hacer. La solución que propugna Lacan es la sustitución de una identificación por otra, en los casos más claros de clínica de la suplencia, es decir, que el sujeto pueda crear su pequeña obra (suplencia de la identificación caída).

En el caso de desencadenamiento, el tratamiento también puede ser la suplencia, pero muchas veces es la depuración de un delirio en forma de metáfora delirante, es decir una significación que dé una representación al sujeto acerca del Otro y no solo al Otro perseguidor.


DEBAT

Pregunta (P)

Com veus l’escolarztzació en una escola ordiniria d’un nen que està diagnosticat com a psicòtic i presenta moltes de les conductes que has anomenat?

Dra. Pascual

Por la experiencia que tengo al trabajar en un centro donde nos llegan este tipo de niños, creo que se debe actuar con ellos de forma muy realista.

Primero hay que comprobar que el diagnóstico sea de psicosis y de qué tipo de psicosis se trata. Esto es importante, porque estamos hablando de posibilidades de integración.

Así, si se trata de un niño autista o con una psicosis primaria infantil, ha de ir a un centro donde se le pueda tratar, es decir que haya una pedagogía adecuada y unos profesionales expertos, para dar más oportunidades al niño. En los casos de autismo y psicosis primaria es necesario un centro especial para evitar el desgaste de los maestros, del niño y de la familia.

Hay casos que son totalmente imposibles de escolarizar en una escuela normal por la aparatosidad del cuadro. En algún caso pueden estar en la guardería, pero al iniciar la etapa preescolar han de ir a un centro de educación especial.

Cuando se trata de los otros casos de aparición más tardía, se ha de ver en la clínica de la discontinuidad en qué momento está el sujeto y qué es lo más adecuado para poder tratarlo y acompañarlo en los aprendizajes.

En el centro donde trabajo, en algunas ocasiones hacemos lo que llamamos la integración compartida. En algunos casos se ve claro que para el tratamiento y otra serie de cuestiones necesitan un centro de día específico, pero en cambio pueden aprender ciertas cosas en un colegio normal. Esto les va bien, porque Los puede preparar para una cierta “normalidad”, en el momento de la adolescencia o cuando ya sea adulto.

En otros centros también se hace la integración compartida, es un trabajo de filigrana, porque se han de hacer reuniones con el maestro de la escuela, con el educador del centro, con el psiquiatra, con el psicólogo del EAP, etc. Pero en ocasiones es fructífero y entonces vale la pena. Cuando digo que vale la pena, significa que hay aprendizajes que se pueden sustentar bien en una escuela normal, e incluso las relaciones sociales del niño pueden beneficiarse de ello.

Cuando un trastorno de conducta o de personalidad se revela en el diagnóstico como una manifestación de psicosis y es intratable en una escuela ordinaria, es mejor renunciar antes que después. No hemos de intentar la integración una vez y otra, porque resulta un desgaste para el niño o pre-adolescente, para los padres, y para los maestros. Es mejor que el sujeto esté en un centro de día el tiempo que haga falta para que se pueda trabajar este componente de su psicosis, y una vez tratado volver integrarse. Hemos tenido casos en que después de un tiempo en el centro especial (medio año o un año), han podido volver a sus estudios. Estos casos son los que llamamos una crisis psicótica desencadenada, unapsicosis aguda que remite con el tratamiento y se hace posible la integración. Siempre hay un tiempo en que se necesita una institución especializada o un hospital de día que los ayude en el paso hacia la normalización que ya tenían antes. Esta ayuda de la institución especializada consistiría en trabajar lo que «sostenía» a esta persona.

Hay que ver en qué sujetos está indicado el regreso a la escuela normal, ya que en algunos casos, en lugar de sostenerlos los desmorona. En cambio en otros casos el hecho de ir a la escuela ordinaria los sostiene.

Recuerdo el caso de un paciente que pudo volver a hacer BUP, ya que la escolaridad lo sostenía fuertemente. En un momento dado le cayó la identificación al deseo inconsciente de la madre y el chico se descompensó. Se pudo tratar, y en seis meses volvió a la escuela normal.

Tu pregunta es muy interesante pero abarca casos muy diversos. Según la clínica diferencial, autismo y psicosis infantil seria una cosa y psicosis desencadenada más tardíamente seria otra. En este caso hay que conocer qué sostiene al sujeto y que función ocupa el colegio en este sostén, y así poder recomendar o no la integración escolar.

P

Si el nen és el símptoma familiar, quan es solucioni el símptoma què passa amb la família?

Dra. Pascual

Muy bien. Esta pregunta nos trae un aire fresco de la neurosis.

Si el niño es el síntoma, es decir, si esta colocado como síntoma de la neurosis de los padres nos encontramos delante una familia neurótica.

No siempre es así, pero es muy frecuente que el niño venga ocupando este lugar en la familia. Entonces, qué hay que trabajar con él y con los padres para que el niño pueda quitarse esa cobertura familiar y empezar a pensar qué le hace daño a él. Con los padres pasan cosas y en la clínica con los niños lo vemos cada día. Nos encontramos con dos tipos de situaciones:

La primera es que se impliquen, que se cuestionen, y hasta puede pasar que uno o los dos padres consulten a otro terapeuta. Que se pregunten ellos mismos en las entrevistas con el terapeuta del niño que: "quizás le pasa todo esto porque lo sobreprotejo demasiado porque me recuerda...”. Esta cuestión hace que consulten ellos mismos para hacer un trabajo personal, o bien que intenten rectificar su actuación. Esto ignifica que se ha producido una rectificación subjetiva de los padres. En este caso llevar al niño a tratamiento es muy importante para ellos, significa en cierta forma un duelo en relación a un narcisismo, significa un cuestionamiento propio. Se produce una rectificación al plantearse las cosas de manera diferente, de hacerse preguntas del tipo: “si le protejo o le pido demasiado, si no le piden demasiado porque ellos no fueron capaces de...”. Este tipo de preguntas aparecen en estas entrevistas en que también hay una transferencia colateral con el terapeuta, que bien aprovechada permite ir señalando cosas a medida que los padres van comprendiendo. Esta tarea mantiene abierto el trabajo de rectificación subjetiva en el ámbito de los padres sin ningún tipo de ruptura del tratamiento.

La segunda situación posible que podemos encontrar es que cuando el niño se ha diferenciado de los padres, es decir, cuando él aísla su síntoma del síntoma familiar y puede plantear qué es lo que le duele a él, se despierte un malestar en los padres y no quieran saber nada de este malestar. Este no querer saber, la denegación, los puede llevar a una ruptura del tratamiento. Es el riesgo de que los padres digan: “Hasta aquí hemos llegado”. También puede ocurrir que al hablar el niño en un espacio adecuado, el síntoma que llevaba por adjudicación familiar y(lee revelaba la verdad de los padres desaparezca rápido y sólo. Entonces los padres aprovechan que ha desaparecido lo que era más aparatoso para decir: "ya estamos contentos, ya tenemos bastante, adiós”.

P

¿Los padres podrían hacer un desplazamiento.. .al perro, por ejemplo?

Dra. Pascual

¿Un desplazamiento?, bueno sí, tiene su peligro hacer desplazamientos.

No hace falta que desplacen al perro, puede ser a un hermano.

De todas maneras yo diría que los dos ejes son estos: querer saber uno más o no querer saber y entonces tenemos desplazamientos diveros, lo que se entiende por “escaquearse”, en lenguaje coloquial.

En la clínica con niños la apuesta es siempre diferenciar la demanda de los padres de la demanda del niño. Cuando se produce tal diferenciación es cuando el niño se desprende de ser el síntoma de sus padres para poder trabajar con sus propios síntomas.

Muchas veces los padres traen al niño porque están preocupados (no aprende, contesta mal, ...) y después de una serie de entrevistas el niño trae como malestar propio, por ejemplo, que se pelea con los compañeros, y esto es lo que le hace sufrir a él. Además puede decir: “yo no quiero preocupar a mi padre, él se preocupa por unas cosas que a mi no me preocupan".

Entonces se trata de privilegiar lo que le preocupa al niño y ver qué pasa con lo otro en relación a los padres.