divendres, 27 de maig de 2011

LA CUESTION DEL SUJETO EN EL TRATAMIENTO PSICOANALITICO DEL AUTISMO

Autor: François Ansermet


Una exposición psicoanalítica sobre el autismo requiere orientarse de forma rigurosa sobre las consecuencias para el psicoanálisis de las investigaciones psiquiátricas actuales -citemos en particular las de Gilberg-, de las exploraciones de la genética, de las neurociencias, de las ciencias cognitivas -citemos a Uta Frith-o las perspectivas abiertas por la teoría del espíritu (theory of mind) -citemos a Peter Hobson-, sin olvidar los datos de las aproximaciones educativas, por ejemplo de Peeters o de Schopler.
Como lo muestra Jean-Marie Sauret. un trabajo de este tipo lleva a uno a reconocer que cada una de estas teorías parece topar con un resto, una parte imposible de comprender. Incluso si se dibuja una especie de consenso sobre el origen biológico del autismo, surge siempre un resto por saber. Quisiéramos suponer que éste dibuja los contornos de la cuestión del sujeto.
Hay que señalar que los propios neurobiologistas admiten que no llegan a definir un paradigma que pueda atar de punta a punta, uno a uno, un estado del cerebro y un estado psíquico. No hay «mapeo» posible. Siempre existe la evidencia de un hiato, de una heterogeneidad.

A propósito de la etiología o de la patogenia del autismo, siempre falta un eslabón. Así que se acaba por suponer siempre una anterioridad, un trastorno que precede al que se localiza, hasta remontarse al período prenatal o a transmisiones intergeneracionales. O bien se postula una lesión invisible y uno se pierde en razonamientos analógicos, tautológicos, sin poder orientarse ya entre los efectos y las causas. Por otra parte, es importante recordar en este sentido la distinción que hay que hacer entre niveles demasiado a menudo mezclados en las discusiones en torno al autismo: el nivel etiológico -la cuestión de la causa, del por qué-, el nivel patogénico -el cómo-, y lo que es del orden del fenotipo, del fenómeno tal como se manifiesta. Tales discusiones epistemológicas permitirían probablemente orientarse mejor en la masa de datos disponibles actualmente sobre el autismo.

Por otra parte, el autismo en psiquiatría no tiene más que el estatuto de un síndrome, de una colección de signos, lo que no da acceso a la cuestión del funcionamiento psíquico subyacente, y aún menos a la de la estructura. Es así como se corre el riesgo de perderse de estudios epidemiológicos en estudios epidemiológicos, a la busca de subtipos específicos cuya multiplicación no hace más que revelar una dimensión ausente.

Ausencia de «mapeo», hiato. lesión invisible, eslabón faltante, ¿se trata de déficits en el conocimiento, con la necesidad de ir cada vez más lejos en las investigaciones'?, ¿o se trata, al contrario, de la puesta en evidencia de una solución de continuidad radical entre la dimensión del organismo y la del sujeto'?
El autismo parece efectivamente plantear, incluso por la negativa, la cuestión del sujeto, más exactamente del nacimiento del sujeto. El autista parece haberse quedado como fijado al limite de la asunción subjetiva. El estudio del autismo permite así cuestionar las condiciones del nacimiento subjetivo más alla del viviente, más alla de las leyes del organismo. No se trata de negar la determinación biológica que se puede considerar en el orden de la necesidad, y que se localiza aquí por la categoría del viviente o del organismo.

Pero lo que interroga el psicoanálisis es precisamente cómo el sujeto surge del viviente.
Uno no se humaniza solo. El sujeto surge del viviente por la operación del lenguaje. Lo que lleva a admitir la anterioridad del Otro (del Otro de lo simbólico) sobre el sujeto, y a localizar el nacimiento subjetivo a partir del Otro primordial. Se trata en todo caso de interrogarse sobre el modo en que la irrupción del lenguaje modifica, incluso abole, la noción misma de viviente, de organismo, de naturaleza finalmente, y permite escapar a la coacción biológica. Es en todo caso lo que el psicoanálisis -por ejemplo a partir del autismo-trata de pensar, de explorar, incluso de explicar, sobre la base de una clínica precisa, en el caso por caso, a partir de lo particular.

El psicoanálisis apunta a una teoría del sujeto, más exactamente de la subjetivación, de la asunción subjetiva, más alla de las especificidades y de las coacciones que impone el organismo. La cuestión del nacimiento subjetivo puede ser también explorada a partir de sus impasses, tales como el autismo, pero también -y por qué no-la epilepsia, la enfermedad cerebral, la deficiencia mental.
En pocas palabras, se trata de situar la cuestión del sujeto en un orden totalmente distinto del orden del organismo. Mantener esta distinción permite no caer en un punto de vista reduccionista, articulando lesiones del organismo y trastornos psíquicos en una sola relación bi-unívoca. El sujeto está en efecto también determinado más alla de sus determinadones orgánicas. Está también determinado por el hecho de que el todo de la determinación no se resuelve en la determinación orgánica. Se podría incluso llegar a afirmar que, paradójicamente, el sujeto está primero determinado por el defecto de su determinación orgánica. Queda así siempre la amplitud de las respuestas del sujeto, más alla de lo que su organismo le impone: la cuestión de la elección subjetiva constituye la apuesta de toda clínica del hecho psíquico.
Porque un niño presente un trastorno neurológico probado -o una patología fronteriza como en algunas formas de epilepsia con repercusión conductual o cognitiva o, por qué no, en el síndrome autístico-no debe considerársele como un sujeto por venir. Se trata por supuesto de un paciente, en el sentido etimológico del término, es decir, de un ser que sufre. No se le puede ver solamente como aquel que manifiesta un defecto orgánico o mental, en una lógica del handicap. La forma de reencontrar al niño, de tratarlo, depende de ello.

Seamos precisos. No se trata de hacerse los representantes de una búsqueda sistemática de una psicogénesis, en un afán de imponer la idea de un génesis psíquica en una visión simplista de un determinismo psíquico o ambiental generalizado. No queremos situarnos en una lógica de la causa, sino más bien en la de la respuesta que el sujeto va a elegir frente a los problemas que su organismo le impone.
Demostrar una base orgánica no nos dice lo que el sujeto va a hacer de su organismo, qué modo de respuesta va a inventar en relación al problema que su cuerpo y su desarrollo le plantean. Repetimos: no se trata, pues, de una cuestión de causalidad psíquica, sino más bien de respuesta psíquica, cuyas coordenadas, cada vez únicas, deben localizarse. La cuestión de «la insondable decisión del ser» (Lacan, 1946) queda siempre abierta. En este terreno, no hay más que respuesta singular. Es ésta la que hay que ir a buscar. Aun cuando padece en su organismo, ¿por qué el sujeto debería ser privado de la posibilidad de interrogarse sobre lo que va a hacer de su vida, de su autismo, incluso de su handicap? Aun si el sujeto se sostiene del viviente, de lo real de su organismo, en tanto que humano, está preparado para lo simbólico, para recibir la marca simbólica. El sujeto está inevitablemente preso en las leyes del lenguaje, aunque no hable, aunque esté fuera del discurso. Como todos, está igualmente sometido a la incidencia inevitable del sexo y de la muerte. El padecer un handicap -lesiones de su organismo-no permite ahorrarse estas dimensiones. Lo demuestran las particularidades del investimiento del cuerpo y del destino pulsional en algunos disminuidos psíquicos, como los trisómicos, por ejemplo. Es tanto más importante recordar estas dimensiones en cuanto que la singularidad de la relación con dichos niños corre el riesgo de ser ocultada por el entorno familiar o institucional, por el efecto de fascinación que ejerce la realidad dificitaria o la causalidad orgánica. Desde entonces, estos niños corren el peligro de no ser representados más que por su déficit, su handicap, su realidad orgánica. La cuestión del encuentro, de la transferencia, está entonces borrada, abandonandoles a una soledad extrema. Esto es particularmente evidente en una enfermedad cerebral o una deficiencia mental. Es el caso también del autismo, más particularmente cuando se le supone una base orgánica.

Los comentarios hechos hasta aquí harían considerar que la locura -si se toma este término en su acepción genérica-no puede recaer sobre la única cuestión del organismo. La locura no es una herida que resulte de una afectación a un supuesto ser integral del hombre. La locura se debe más bien poner en relación con el hecho de que la naturaleza del hombre es, en su esencia, herida. La psiquiatría, cuando se imagina reparar esta herida. ignora el descubrimiento freudiano. No se ponen remiendos a un sujeto que debe, al contrario, siempre ajustar sus cuentas con esta falla que lo habita. Es así como se puede avanzar con Lacan: «lejos de que la locura sea el hecho contingente de las fragilidades de su organismo, ella es la virtualidad permanente de una falla abierta en su esencia» (Lacan, Propos sur la causalité psychique, 1946).
Pero volvamos al autista, al que se ha colocado como un ser fronterizo en cuanto al nacimiento subjetivo. El autista es aquel que no ha podido advenir, si no es en esta manifestación petrificante en relación a la cual no parece haber a menudo la posibilidad de una recuperación subjetiva.
Se puede construir la hipótesis de que el autista es aquel que sufre de una ruptura fundamental, una catástrofe iniciaL que pone la asunción subjetiva en un impasse. Separación, abandono, como en la situación princeps definida por los casos de niños salvajes. De hecho, se trata de una separación radical, de estructura. El deseo es, en efecto, primero, deseo del Otro. Si se excluye al niño de entrada, está por estructura forcluido. No hay nacimiento del Otro, nacimiento desde el Otro. No hay anterioridad desde la cual advenir. No hay anticipación desde el Otro. El niño salvaje está, de entrada, amputado del deseo del Otro, solo, separado. Al mismo tiempo, no puede volver a ser animal. Queda pues sin salida.
Pero tal catástrofe inicial puede también resultar -¿por qué no?-del organismo mismo, ya sea por un hecho perceptivo, sensorial, amnésico o de descodificación del lenguaje. En este sentido, señalemos que se podría también considerar la enfermedad del cerebro ya como un marcaje (una marca) simbólico. Lo prueban los trabajos recientes de Damasio sobre la determinación de las redes neuronales desde la periferia, a partir de la relación con el entorno (que se puede captar a partir de la categoría del Otro previo); o los avances de la genética sobre la huella genómica indicando la importancia de los factores del entorno sobre la capacidad de penetración y expresión de los genes, que anula la distinción clásica entre génesis y epigénesis.
Hay que mencionar todavía -a propósito de esta hipótesis de una catástrofe inicial en el nacimiento subjetivo-que esta manifestación petrificante que es el autismo puede ser considerada desde el punto de vista de la estructura como esquizofrénica. Lacan compara también al autista con el esquizofrénico en su conferencia de Ginebra sobre el síntoma en 1975: « Se trata de saber por qué hay algo en el autista, o en el que se llama esquizofrénico, que se hiela, si se puede decir así». Psicótico, es decir. preso de los efectos de la abolición simbólica (es decir también que el Nombre del Padre no ha operado). y esquizofrénico en el sentido en que el goce retorna en el cuerpo y no en el lenguaje (habría que discutir a este respecto la noción de que el autista está en el lenguaje pero fuera del discurso). Por otra parte, el autismo. desde el punto de vista estructuraL ha sido localizado (inventado) a partir de la esquizofrenia en su definición princeps por Bleuler en 1911, antes de ser aplicado a los niños por Kanner en 1943.
Se volvería a encontrar en el autista la misma ~Dfe inicial que en el esquizofrénico, salvo ~que tendría lugar de entrada. en los envites mismos del nacimiento subjetivo.

Para resumir, el autista -psicótico, esquizofrénico de estructura-petrificado en las fronteras del nacimiento subjetivo, allímite del lenguaje, sería aquel en el cual el sujeto no ha podido advenir. La apuesta de un tratamiento posible del autista pasaría pues por el hecho de suponer un sujeto ahí donde no está. ahí donde no ha podido advenir. Hablar de tratamiento no es situarse al nivel del síndrome. del fenómeno que hay que transformar. Hablar de tratamiento es apuntar a una recuperación subjetiva.
Para ello, se trata de anticiparla. Hay que señalar que en el hecho mismo de la imitación -impasse del autista-ya existe una posible anticipación. Se trata de reconocerla. Anticipar la imitación como elección. En la imitación existe la reproducción. pero existe también la intención. Entre lo que está por reproducirse y su reproducción se desliza una diferencia. espacio para que la cuestión de lo que es propio al sujeto, al singular. al único, se aloje allí. Aquí está la apuesta de una clínica del sujeto. Si no. como en las medidas educativas. se corre siempre el peligro de «conseguir» transformar al autista en un autómata desvitalizado. preso sólo de la imitación.
Anticipar que tienen ciertamente algo que decirnos. Intentar entender lo que tienen eventualmente que decirnos. lo que quieren decirnos, y no lo que uno cree que nos dicen (o que no nos dicen). Anticipación, suposición; de hecho, se trata de suponer un sujeto.
Suponer que tienen algo que decirnos. En ese sentido. ¿por qué no utilizar medios educativos. o medios de comunicación auxiliares. a condición de darse cuenta de que no hay comunicación posible? El hombre nace, como lo enuncia Lacan, malentendido de nacimiento. Tal es. al menos, la versión lacaniana del traumatismo del nacimiento.
Como lo indica Lacan en su conferencia de Ginebra de 1975: tienen seguramente algo que decirnos: somos nosotros quienes no les oímos en lo que tienen que decirnos.  Oír forma parte, en efecto, de la palabra. Pero, como dice Lacan, los autistas no llegan a oir lo que tenemos que decirles en la medida en que nos ocupamos de ellos: "Es precisamente lo que hace que nosotros no les oigamos. Es que no les oyen a Vds. Sin embargo, hay seguramente algo que decirles".

Trabajo presentado en el Simposio sobre «Estructuras psicoanalíticas de las psicosis», del X Congreso Mundial de Psiquiatría, Madrid, 1996.
* Franc;ois Ansermet, psiquiatra y psicoanalista, Jefe del Servicio Universitario de Psiquiatría de Niño y del Adolescente en Lausanne. Miembro del Círculo suizo de la Escuela Europea de Psicoanálisis. Correspondencia: Franc;ois Ansermet. Hospital de I'Enfance, Lausanne, Suiza.
** Fecha de recepción: 7-1-1997.

dimarts, 23 de març de 2010

Com abordar la demanda de tractament en un CDIAP?



Demanda: escolta d’allò que en la relació entre iguales, semblants, es perd.

Demanda verdadera: un saber a produir. Preguntar-se què es vol dir amb el que es diu.

Demanda de anàlisi : compromís a treballar sobre la veritat de cadascú.


La primera pregunta , abans d’iniciar qualsevol tipus de psicoteràpia o d’anàlisi, des de la perspectiva de la psicoanàlisi, és sobre l’existència i la naturalesa de la demanda: si hi ha demanda i de quin tipus. Sense demanda, no es pot iniciar un tractament. Cal l’existència de demanda i que la demanda sigui verdadera. Hem de diferenciar entre demanda verdadera, tal com l’anomenava J. Lacan, i demanda de rectificació.
Què entenem per una i altre?. Habitualment, quan els pares, per iniciativa pròpia o per recomanació de professionals o persones amigues, consulten pel seu fill, què busquen o n’esperen?. Modificar, corregir...aspectes de la manera de ser o de fer, del fill, que no els hi agraden, que els fan patir, o no s’ajusten al model de fill que s’han fet. Encomanen al terapeuta, la rectificació dels aspectes què segons ells, no van bé i en són causa del seu patiment. Aquesta, seria la demanda de rectificació: que el nostre fill torni a ser com era o que arribi a ser i fer el que esperem de ell.
Amb aquesta demanda, es pot iniciar un tractament?. La manera de respondre a aquesta qüestió, és el que diferencia les diverses ofertes terapèutiques i és a on es posa en joc la ètica de cadascuna. El que diferencia la psicoanàlisi d’altres mètodes psicoterapèutics, és que no pot respondre a la demanda de rectificació. Per què?. Per que això implicaria passar per alt la dimensió subjectiva, tant dels pares com del fill. I, del què es tractaria, és de donar peu a la aparició del subjecte de desig.
I com fer-ho, doncs?. Cal partir de la demanda de rectificació per a construir una demanda verdadera, condició prèvia per al inici d’un tractament. Caldrà posar a prova si, durant les entrevistes preliminars al tractament, hi ha possibilitat de transformar la demanda de rectificació en una demanda verdadera. Tal com els pares presenten les seves queixes, malestar, el què no va bé...situen la causa dels problemes en el fill. Ells, se senten malament pel que consideren que passa en el fill. La causa, la consideren externa a ells.
El terapeuta, s’agafarà a la pregunta com a clau per a obrir la dimensió subjectiva.
Què hi ha dels pares en el que diuen que passa al fill?. Els pares, tenen un patiment propi i una explicació, subjectiva, del què està passant. Del que està passant en el fill, en tenen un saber que no saben. Poden expressar que no saben el per què, quan es troben, d’entrada, amb la pregunta, ja que normalment això no se’ls hi pregunta i el saber, dominant, amo, dels professionals, el discurs científic o de la societat, se’n cuida prou que no apareix-hi. El terapeuta, desconeix el saber particular dels pares, però sap que hi és i està disposat a que surti a la palestra de la paraula, amb l’oferiment de la seva escolta.
A partir de la pregunta sobre què els fa patir, com els fa patir i quina explicació particular en tenen, el terapeuta, amb l’oferiment d’escolta, dóna lloc –espai i temps- per a que s’hi instauri la transferència amb el terapeuta, i que es puguin preguntar per la seva implicació en el què està passant. Aquesta implicació, representa una responsabilització de la seva part, no del tot, del què estan adjudicant al fill. Implica una diferenciació de responsabilitat.
Quan els pares, poden subjectivar les seves queixes, és quan la demanda va connectada al desig i no obtura la aparició d’aquest. És quan podem parlar de la demanda verdadera, què dona pas al inici del tractament.
Però el tractament per a qui és, pels pares o pel fill?. Si els pares han formulat una demanda verdadera, es pot proposar un tractament per a ells, però la seva demanda no és suficient per a iniciar un tractament amb el fill. Caldrà que el fill formuli la pròpia demanda. Però, un nen que encara no parla, no pot expressar una demanda. Estem parlant de nens petits què encara no s’han constituït com a subjectes. Son nens que estan, més aviat, en posició d’objecte, respecte els pares o en procés de constitució subjectiva, o subjectes a l’espera, què no se’n poden fer càrrec de demanar un tractament ni de sostenir-lo per ells mateixos.
Què hi ha de la demanda del nen?, és possible proposar-li un tractament? Un nen què encara no té accés a la paraula, que no pot formular i sostenir una demanda de tractament, com es pot arribar a oferir-li un tractament què precisament es caracteritza per ser una pràctica de la paraula?.
El nen, des del seu naixement, depèn, per a la seva existència , de l’altre, dels pares. Està en posició d’objecte de gaudi del fantasma dels pares. No té altra possibilitat que deixar-se fer per l’altre. Està envaït pel gaudi de l’altre. El nen, està en procés de constituir-se com a subjecte. El nen, és el que rep un nom i és nominat per l’altre. Caldrà que, en un primer temps, s’alieni als significants què li venen de l’Altre. Amb aquesta alienació, s’instal•la en el camp del llenguatge. En un segon moment, caldrà que es separi de l’altre i a partir de la diferència amb l’altre, es faci representar com a subjecte per a un altre significant, diferent d’aquell en el què havia estat alienat: és l’accés a la paraula. L’alienació i la separació s’articulen en la constitució del subjecte.
El nen, en ple procés de constitució subjectiva, no pot formular una demanda, però sí que pot causar la demanda dels pares. Com?. Els pares, tenen la il•lusió que ho saben tot sobre el seu fill o ho haurien de tenir tot controlat. El fill depèn de ells totalment. Gaudi a vessar. Però el fill, amb el intent de fer-se un lloc, un lloc en l’altre, a partir del què poder existir com a subjecte, amb el seu fer o ser, pot foradar el saber dels pares sobre ell, amb la conseqüent pèrdua de gaudi. Pensem en els nens considerats d’hiperactius, nens que no fan cas, nens que no aprenen o que es comporten malament, nens que no mengen o no parlen... Els pares no ho entenen tot sobre el seu fill o no poden entendre el que li passa. Apareix la dimensió de la falta. Una falta en saber què pot ser accessible a la pregunta.
Però el nen, amb el seu comportament fora de l’estàndard (mèdic, educatiu, social...), pot, també, foradar el saber dels professionals de la educació, de la salut, la justícia, la ciència...de manera que, aquests, no trobin explicació al què li passa, i es pugui donar pas a la pregunta. Els diferents discursos que tenen relació amb el nen, en surten esquitxats i posats en falta. Veiem com el nen, amb el seu comportament, pot escampar l’angoixa a les diferents persones què es relacionen amb ell. Aquesta manera d’ocasionar un cert buit en el saber de l’altre, és el que pot habilitar un lloc al subjecte a advenir. Es fa lloc a la pregunta referida al subjecte. La pregunta és com el cavall de Troia en relació a la aparició del subjecte en el terreny de l’altre. Els pares, es poden preguntar i trobar una significació del fill, diferent a la què s’havien fet fins els moment i a la què no en volien renunciar. Cal que es produeixi un forat en les significacions què atribueixen els pares en el fill, per que aquest pugui trobar el seu lloc com a subjecte i ser reconegut i fer-se representar per unes significacions diferents a les què havia estat alienat fins el moment.
El nen, no articula una demanda, però si que causa la demanda dels altres i la dels pares. Si els pares acusen un patiment pel que passa al nen, vol dir que quelcom del seu gaudi n’ha sortit afectat i s’ha posat en joc. És el moment en el què els pares es dirigeixin a un professional per a intentar restablir el gaudi què va a la deriva.
Arribat aquest punt, de pèrdua de gaudi, els pares, per iniciativa pròpia o impulsats per altres, busquen un terapeuta que els hi garanteixi la recuperació del gaudi que s’està perdent. És aquí on el terapeuta no respon per la via de restaurar el gaudi dels pares, amb el conseqüent manteniment del nen en posició d’objecte, de deixar-se fer (deixar-se donar el menjar, vestir, deixar que parlin, pensin o vulguin per ell...) obturant la constitució del subjecte què se’n faci càrrec del seu desig, sinó que aposta i juga fort per que apareix-hi la dimensió subjectiva. Caldrà que el terapeuta posi límit al gaudi dels pares i a la posició d’objecte del fill, de manera que el pares cedeixin el fill i el portin a tractament on el nen, s’estreni com a subjecte, en l’experiència del joc, del fort-da. Al nen, com a causa de la demanda dels pares, se li respon amb la oferta de jugar. El joc com a matriu de la nova experiència subjectiva.
El nen no articula la demanda, però en causa (“encauza”) la demanda dels pares.
Cal un temps pel desplegament de la demanda dels pares i de donar lloc a que el nen es posi a jugar. Cal que els pares puguin parlar del que representa per a ells el seu fill. Possiblement, també és important parlar amb les altres persones (educadors, mestres, metges...) relacionades amb el nen i què també han tingut ocasió de sentir-se causades pel que li passa al nen. Cal escoltar i veure en què han estat causats, ja que això pot permetre entendre o tornar més llegible el que el nen posa en acte en la transferència.
De totes maneres, és important que l’analista de nens no sàpiga massa. És preferible mostrar una sàvia ignorància i preguntar les coses què no entenem, ja que ens pot orientar en l’escolta del que el nen tant sols pot donar a veure, especialment en els nens més petits. L’analista, pot quedar, també, atrapat en les construccions fantasmàtiques dels pares. Això, fa convenient el recurs del propi anàlisi, la supervisió o el treball de càrtel, per a poder pensar quins talls, límits cal propiciar per que el nen deixi de prestar-se com a objecte i la conseqüent pèrdua de gaudi.


Miquel Gómez

Psicòleg CDIAP Mollet

dimarts, 25 d’agost de 2009

El CHICO ROTULADO Y EL NIÑO IDEAL


Autora: Beatriz Janin

Solemos pensar la infancia desde la idea que hemos construido, a lo largo de la propia vida, sobre lo que es un niño: representación forjada en base a la conjunción de lo que nos han transmitido, de las propias vivencias y de lo que la sociedad propone como modelo de niño. Pero esta representación de lo que se supone que debe ser un niño, de los niños ideales, choca contra los niños reales, de verdad, con los que nos encontramos cotidianamente. Y esto trae dificultades.
Un niño, en principio, es un sujeto en constitución que es parte de un mundo familiar, escolar, social. Y hay diferentes culturas, y diferentes espacios para el niño en cada cultura. Hoy existe una exigencia desmedida en relación a qué debería hacer todo sujeto en los primeros años de su vida. Así, se supone que debe poder incluirse en una institución a los dos años, debe aprender a leer y a escribir antes del ingreso a primer grado, debe soportar ocho horas de escolaridad a los seis años (a veces antes) y debe estar gran parte de esas horas quieto, atento y respetando normas.
Y no hay tiempo de juego. Suele haber espacios reglados para el juego, en momentos y espacios delimitados, pero no para jugar, libremente, solo o con quien se quiera jugar, sin adultos que reglen esa actividad.
Frente a esto son muchas las situaciones en las que los niños rompen lo esperable, rompen con ese ideal de niño.
Por otro lado, me parece que, en la época actual –que no es seguramente peor que otras pero tiene características específicas–, solemos lanzar a los niños a una excitación excesiva, sin sostén y sin posibilidades de metabolizar a través del juego lo que les pasa.
Esto determina ciertos funcionamientos que aparecen como patológicos y que no pueden pensarse sin tener en cuenta las condiciones familiares y sociales que los producen. Así, ¿cómo entender que un niño repita las palabras de la televisión mucho antes que las de sus padres? ¿O que sean tantos los niños sobreexcitados, que hablan de sexo en términos pornográficos, aludiendo a imágenes vistas en Internet? ¿Cómo pensarlo sin tener en cuenta el exceso de “pantallas” en reemplazo a vínculos con otros?
Esto, en un mundo en el que los adultos también nos sentimos muy presionados, exigidos en exceso. Así, padres y docentes suelen suponerse fracasados si los hijos o los alumnos no cumplen con aquello que la sociedad demanda.
Hay una especie de enjuiciamiento mutuo, en el que tanto padres como maestros se suponen juzgados por el rendimiento del niño en la escuela. Se podría decir que el narcisismo de los padres y de los maestros se sostiene en el éxito de los hijos o alumnos, a la vez que éstos constituyen su imagen de sí en el vínculo con esos adultos. Así, el fracaso escolar de un niño sea vivido como un terremoto que no deja nada en pie, en tanto es un golpe también para padres y maestros.
Lo que prima es la idea de exclusión social y de un futuro incierto. Frente a esto, suele aparecer la necesidad de resolver todo rápidamente, sin dar lugar a la duda. Ese niño debe acomodarse, ya, a lo que se espera de él, de modo que todos recuperemos la tranquilidad perdida.


“Trastorno generalizado”

Un niño está triste. Llora permanentemente, en la casa y en la escuela. Los padres se desesperan. Un profesional dice: “Es una depresión, hay que medicar”. Los padres dudan y hacen otra consulta. El niño quiere hablar. Cuando se lo escucha, manifiesta el temor a crecer y a separarse de los padres. Y, cuando revisamos su historia y hablamos de sus sueños, empieza a pensar salidas posibles, y deja de llorar todo el día. ¿Qué hubiese pasado si se lo medicaba rápidamente? ¿Cuántas cuestiones hubiesen quedado obturadas, sin resolver? ¿Qué dependencia hubiésemos creado y a qué lugar de niño problema (diferente del de un niño que presenta problemas en ese momento) lo hubiésemos encadenado?
En la niñez, un sujeto se va constituyendo como tal. Es una época de apertura de caminos y también de armado de repeticiones. Las identificaciones, los deseos, las normas y prohibiciones internas y los modelos se constituyen en esta etapa. Pero esa estructuración se da en relación a otros, que son los que libidinizan, otorgan modelos identificatorios, transmiten normas e ideales. Y son los que le devuelven al niño, como un espejo, una imagen de sí. Esta imagen constituye un soporte fundamental frente a los avatares de la vida. La posibilidad de quererse a uno mismo, de valorarse, tiene como fuente esa representación de nosotros mismos que nos fue otorgada durante los primeros años.
Esto hace muy necesario plantearse la responsabilidad que tenemos todos los que trabajamos con niños. Responsabilidad que se acrecienta cuando somos los que diagnosticamos, porque ¿cómo constituir el narcisismo si se ha puesto un sello invalidante?, ¿cómo sentirse valioso si se es rotulado y clasificado como portador de un “síndrome”? ¿Cómo investir libidinalmente el mundo y a sí mismo desde ese lugar de “menos”? ¿Cómo podrán los padres mirar a ese niño si lo que les devuelven es que es un “déficit de...” o un “trastorno generalizado...” o algún otro “trastorno”? En lugar de la esperanza, en lugar de ser alguien que va desplegando potencialidades, se es deficitario de entrada.
Y esto no impide reconocer que hay niños que presentan, tempranamente, problemas, algunas veces severos. Pero es muy diferente plantear que un niño tiene tales posibilidades y que, además, tiene tales conflictos, que pueden ir superándose, a sostener que fue y será siempre así.
Por ejemplo: Un niño de diez años es traído a tratamiento con el diagnóstico de ADHD (sigla en inglés para “trastorno por déficit de atención con hiperactividad”). Los padres lo describen como “insoportable”, tanto en la escuela como en la casa. En el transcurso de la entrevista, me cuentan que fue adoptado a los cinco años, que hasta los dos vivió con su mamá y que a partir de allí estuvo en una institución. Pero, dicen, no se muestra agradecido sino desafiante, enojado con el mundo. Si un niño que fue separado de sus padres biológicos por maltrato, que pasó varios años institucionalizado, está peleado con el mundo, ¿será por un problema neurológico? ¿O habrá que ayudarlo a elaborar todo lo vivido impensable, esas marcas, vacíos, silencios, las huellas del dolor que dejó en él su historia? Y deberá entenderse que “ser agradecido” no es un don con el que se nace, sino resultado de un recorrido.
Es fundamental que se consulte tempranamente cuando un niño presenta dificultades, porque el trabajo en los primeros años de la vida puede impedir años de sufrimiento. Pero, también, el profesional que es consultado por un niño pequeño deberá tener en cuenta que los niños cambian, crecen, que un niño es un sujeto marcado por el contexto. Así, pueden abrirse caminos novedosos si se propician modificaciones tanto en el niño como en el entorno. He visto niños que no hablaban a los cuatro años y que no podían aprender a leer y a escribir a los seis y que a los catorce años –luego de años de tratamiento psicológico– tienen una vida social e intelectual semejante a la de cualquier niño (con algún año de retraso escolar en relación con la media o con dificultades puntuales, que también podrán ir variando).
René Kaës dice: “El grupo que nos precede, en particular algunos de sus miembros que son para el infans sus representantes, este grupo nos sostiene y nos mantiene en una matriz de investiduras y de cuidados, predispone signos de reconocimiento y de convocación, asigna lugares, presenta objetos, ofrece medios de protección y de ataque, traza vías de cumplimiento, señala límites, enuncia prohibiciones”. (Transmisión de la vida psíquica entre generaciones, ed. Amorrortu, 1996.) Nadie se constituye como sujeto de un modo aislado, sino en el intercambio con otros que lo libidinizan, le transmiten normas e ideales, le dan modelos de identificación. Y si esos otros suponen que aquel que tendría que cumplir sus sueños es portador de un déficit, este golpe narcisista marcará el vínculo, el modo en que ese niño será mirado, las palabras y silencios que le serán dirigidos. Se pensará ya tempranamente en él como un discapacitado, mucho antes de darle tiempo a desplegar posibilidades.
Esto es particularmente difícil en una sociedad que tiende a mostrar el futuro como temible. En tanto los adultos estamos angustiados y temerosos en relación con el futuro (lo cual se acrecienta con la actual crisis mundial), les transmitimos a los niños las propias sensaciones de desvalimiento e incertidumbre.
Así, se les sugiere a los niños que, cuando sean grandes van a sufrir; se los amenaza con el crecimiento. En lugar del antiguo “Cuando seas grande vas a poder...”, se ha pasado a un amenazante “Cuando seas grande, ya vas a ver”. Y es bastante habitual que los niños digan: “No quiero crecer”; “Quiero seguir siendo bebé...”.


“¿No seré un...?”

Suele ocurrir que, cuando leemos la descripción de cualquier patología, en algún rasgo nos identificamos y, rápidamente, podemos suponer que “tenemos” tal o cual “cuadro”. La dificultad radica en que pasamos de la descripción sintomática, de lo que aparece, lo observable, a una definición totalizadora; una proposición descriptiva pasa a ser explicativa. Así, cualquiera que se busque en el DSM IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) se encontrará, en tanto termina enumerando casi todas las dificultades humanas. Es decir, termina siendo un catálogo de conductas.
Esto, que puede llevar a errores importantes cuando se hace con adultos, es mucho más grave cuando está en juego un niño (y en este caso son otros los que lo rotulan). Porque el rótulo se torna vaticinio y el futuro pasa a ser temible.
En un libro (patrocinado por un laboratorio farmacéutico) escrito por madres de niños diagnosticados con “trastorno por déficit de atención con hiperactividad”, una madre relata que el neurólogo, al darle el diagnóstico, le dijo que, si no se trataba bien, el niño podía “inclinarse al lado oscuro”; la madre le preguntó si eso implicaba que podría terminar en prisión, y la respuesta fue que sí. El testimonio de esta madre continúa: “Este temor, aún hoy, después de cinco años, me acompaña en más ocasiones de las que quisiera, por mí y sobre todo por mi hijo, pues soy consciente de que me bloquea y me genera una tensión continua, por intentar mirar con lupa cada paso que damos”. ¿Qué efecto puede producir en un niño que la madre esté permanentemente mirándolo, suponiendo que todo lo que ella y el padre del niño hacen debe ser calculado, porque el riesgo es que el niño termine en prisión? ¿Cómo marca esto los vínculos en esa familia?
¿Por qué se insistirá en catalogar a los niños, en ubicarlos como deficitarios, ubicándose los profesionales desde un ya-sabido, desde certezas que los llevan a clasificar al otro casi sin conocerlo, perdiendo la singularidad? Quizá porque pensar desde la complejidad y ubicar al otro como humano es difícil, en tanto angustiante, en tanto me puedo reconocer en el otro como semejante y en sus miedos y en sus dolores como cercanos. Y entonces se pueden borrar los límites entre un mundo de “sanos” y otro de “enfermos”. Todo se torna variable, las fronteras no son tan claras y quedamos, también los profesionales, expuestos.
Los niños nos exponen particularmente, porque nos recuerdan nuestros miedos infantiles, los dolores a los que no pudimos ponerles palabras, nuestros terrores, las pesadillas que ocupaban las noches y también las dificultades para movernos en el mundo tal como los adultos exigían.


(La autora es Directora de las carreras de especialización en psicoanálisis con niños y adolescentes de la UCES y de la APBA. Texto extractado del trabajo “De diagnósticos y tratamientos. Cuando la pastilla reemplaza a la palabra”).

dimarts, 20 de gener de 2009

Una experiència de treball en xarxa, amb infants i adolescents: Model Interxarxes

Us presentem un model de treball interxarxes, a l'àmbit de la infància i l'adolescència, què considerem pot ser del vostre interés. El podeu trobar a l'adreça: http://www.interxarxes.net/pdfs/interxarxes04.pdf.


INTERXARXES
Una experiencia de trabajo en red con infancia y adolescencia


RESUMEN


El presente trabajo describe y analiza una experiencia de trabajo en red
realizada en un distrito de la ciudad de Barcelona. Centrada en el ámbito de la
Infancia y Adolescencia incluye la participación de los servicios de salud,
educación y atención social del territorio. Tras una primera definición del marco
conceptual del trabajo en red se aborda su actualidad en relación a las
transformaciones familiares y se realiza una primera evaluación de la
experiencia.


Palabras claves: trabajo en red, coordinación institucional, adolescencia,
transformaciones familiares.


ABSTRACT
This paper describes and analyzes a network experience in one of the districts
of the city of Barcelona, centred on work with children and adolescents, which
inlcudes the participation of health, educational and social work services.
Following an initial definition of the conceptual framework of this network
experience, we set forth its current practice linked with family transformations
and an initial assessment of the experience .
Key words: network experience, institutional coordination, adolescence, family
transformations
Hablar de trabajo en red, hoy, requiere explicitar previamente el uso que hacemos de los
términos (trabajo en red, coordinación, colaboración inter-organizacional, integración de
servicios..) dada la proliferación de denominaciones y la confusión respecto a las
características de cada una (Herbert, 2002).


Si nos atenemos a los usos y costumbres generales, tanto en el mundo anglosajón como en el
francófono, trabajo en red (network, practiques de reseau) alude al trabajo de colaboración que
dos o más profesionales establecen partiendo de la atención de un caso común (Speck y
Attneave,1971).


Coordinación, en cambio, se refiere a los acuerdos de colaboración establecidos entre servicios
y/o instituciones en base a programas de actuación. Estas prácticas también son conocidas
como integración de servicios, plataformas de coordinación institucional,..


Estas son, pues, definiciones descriptivas, de carácter operativo que dicen poca cosa sobre la
naturaleza de dicha colaboración, en especial sobre las bases conceptuales de los procesos
que generan.


En el proyecto Interxarxes utilizamos el término de trabajo en red para definir el trabajo de
colaboración que dos o más profesionales establecen partiendo de la atención de un caso
común, pero con la condición de que este trabajo se inserte en un plan más general que es el
mismo proyecto Interxarxes. Queremos de esta manera resaltar uno de los ejes básicos del
proyecto que es la necesidad de formalizar esta colaboración en un marco organizativo más
general.


La dimensión comunitaria como perspectiva del proyecto Interxarxes


Como en toda actuación resulta crucial definir los principios que la orientan. Partimos de la
interrelación constante que se produce entre la constitución subjetiva, por la vía de las
identificaciones, y el universo simbólico –el contexto social, cultural, económico,- que establece
las condiciones de esta constitución del sujeto, de su inserción en la cultura y de las elecciones
que hará en el transcurso de su vida. Nuestro paradigma debe contemplar, pues, una
perspectiva que contemple lo individual y lo colectivo como manifestaciones diferenciadas
aunque referidas a un mismo proceso.


La dimensión comunitaria nos sirve como paradigma orientativo en nuestra intervención.
Entendemos por tal dimensión la existencia de tres supuestos: epistémico, metodológico y
ético.


Desde el punto de vista epistémico contemplamos la producción de saber como una
elaboración colectiva (Ubieto et alt., 2000) que parte de la existencia en cualquier situación
individual o grupal de un no saber, de algo que no está escrito (relaciones de pareja, educación
de los hijos) y que requiere de la producción de un saber, de la invención de respuestas que
nunca pueden ser unilaterales, proviniendo de los llamados sistemas expertos (Beck,1998).
Esta invención radica en el saber previo de los implicados (sujeto, familia, grupo social,
profesional) que debe movilizarse para producir un “nuevo” saber, que no existe, como tal
invención, previamente.


Desde el punto de vista metodológico resulta del todo necesario pensar la articulación de los
saberes de las diferentes disciplinas (sociales, clínicas, educativas, jurídicas) que intervienen,
como requisito básico para abordar problemáticas multicausales y que en la doble vertiente
individual-colectiva se hace presente esta interdisciplinariedad. Es evidente que esto tiene sus
límites y que en determinadas fases del proceso: análisis y estudio, el comercio de ideas puede
ser muy enriquecedor y con menos limitaciones. En cambio, cuando se trata de implementar
tácticas de acción, cada disciplina establece sus posibilidades y sus límites, diferenciándose
respecto al marco de actuación.


Finalmente, y por lo que se refiere al supuesto ético de nuestra intervención con familias es
necesario que hagamos de la participación de los sujetos un principio axiomático, y no sólo un
lugar común de la retórica metodológica. Hemos hablado antes de las elecciones que cada uno
hace, en función de las combinatorias posibles que se le ofrecen. Estas elecciones son su
responsabilidad y nuestra actuación nunca puede sustituir este proceso, a pesar de que
muchas veces sea esta la demanda que recibimos “dígame que debo hacer!”. Debemos
considerar las invenciones sintomáticas de cada individuo, familia o colectivo y ayudar a
analizarlas para que finalmente cada uno pueda querer o no eso que orienta su vida.


Interxarxes es pues una apuesta por un método que nos permita, en primer lugar, encontrar
una orientación en las situaciones en que intervenimos. Esto implica una modalidad diferente
de la espontaneidad de la colaboración (eso que a veces designamos con el término de
coordinación) porque exige un tratamiento diferente que incluye el consenso del procedimiento,
el énfasis en la escritura y la reflexión conjunta y la contextualitzación de este proceso en el
marco global de una colaboración inter-servicios en un mismo territorio.


La actualidad del trabajo en red


Partimos de una tesis que trataremos de mostrar a lo largo del trabajo: no hay sujeto sin red
social, por frágil que esta sea o por precario que sea el vínculo (como se observa en la
psicosis). La prueba la encontramos en las contingencias de la ruptura de este vínculo y sus
consecuencias, muchas veces dramáticas: los pasajes al acto p.e. testimonian, en sus
diversidades fenoménicas (suicidios, agresiones) de una ruptura del lazo social y de los efectos
subjetivos que comporta.


Utilizamos el término red aquí como un nombre del Otro social, nombre contemporáneo que es
correlativo a la inexistencia de ese Otro en tanto garante universal y potencial regulador de las
relaciones inter-subjetivas e intra-subjetivas. Justamente porque ese Otro ya no existe en su
versión de consistencia, ficción en declive: padre, Dios, patria, estado, maestro tenemos en su
lugar otras suplencias más actuales y algunas (hay otras más feroces a las que no me referiré
aquí) menos verticales en cuanto a la jerarquía. Red es pues sinónimo de una estratificación de
ese Otro (Castells, 2000), convertido en una horizontalidad de vínculos que encuentra en
Internet la red paradigmática: la conversación entre iguales, sin jerarquías explícitas. La
proliferación de comités de ética, donde se re-establecen los límites de lo tolerable (aceptable)
es otra respuesta a esa inexistencia. Ya se ve que son respuestas de lo múltiple, opuestas a la
unicidad, a lo Unico como patrón (Laurent 2001).


Las nuevas realidades familiares: familias monoparentales, reconstituidas, homoparentales,
mestizas son más sensibles a la idea misma de red por la preeminencia de los lazos de
horizontalidad en sus dinámicas y también porque ya no son pensables como sistemas
cerrados autárquicos sino que en la mayoría de los casos configuran grupos familiares con
interacciones múltiples en las que otros personajes como los amigos, vecinos o algunos
sistemas profesionales cobran un valor importante en tanto redes de apoyo (Ubieto et alt,
2002).


Uno de esos sistemas “expertos” son sin duda los psi que cada vez más aparecen como un
nuevo factor de la política: no hay debate acerca de las nuevas realidades familiares
(monoparentalidad, homoparentalidad) en la que la presencia (opinión, intervención) de lo psi
no aparezca como un factor a considerar.


De todo este amplio panorama acerca del concepto de red y de sus usos posibles quisiera,
pues, escoger uno más específico: la red de profesionales, no sólo psi, como un elemento de
soporte y acompañamiento en los procesos de crisis y transformaciones familiares.


Lo profesional, en tanto función extrafamiliar y desde la existencia de las actuales disciplinas
del Bienestar Social, que duda cabe que siempre (Donzelot, 1979) tuvo su incidencia como
suplencia de otras funciones clásicas (socialización, cuidados). Al mismo tiempo sabemos que
esa suplencia es siempre limitada y que en ningún caso podrá, ni debe hacerlo, sustituir la
responsabilidad propia de los miembros de la familia.


¿En que medida, pues, la metodología del trabajo en red puede colaborar en ese proceso de
transformación del modelo familiar? Sin duda que lo puede hacer de diferentes maneras,
algunas de ellas contempladas en esta experiencia de trabajo en curso que llevamos
desarrollando desde hace 4 años en un distrito (Horta-Guinardo) de la ciudad de Barcelona. El
proyecto, al que denominamos Interxarxes, incluye a todos los servicios de atención a la
Infancia y Familia: salud, educación y atención social.


Proyecto Interxarxes: descripción


Se trata de un proyecto de trabajo en red con familias, niños y adolescentes en el que
participan dos administraciones: la local (Ajuntament de Barcelona) y la autonómica
(Generalitat de Catalunya). En total están representados 7 departamentos que incluyen la
práctica totalidad (90%) de todos los servicios públicos de atención a la Infancia (0 -18años) y
los más importantes de la iniciativa privada de las redes de educación, atención social y salud.


La Comisión Plenaria, forum de debate general, lo integran los diferentes servicios
participantes: ADSIS, Caritas Carmel, Carrilet. Centre educatiu terapèutic, CDIAP “Agalma”,
CDIAP de la fundació Eulàlia Torras de Beà , C.Juvenil Martí-Codolar, C.S.M.I.J. d’Horta-
Guinardó, E.A.I.A. d’Horta-Guinardó, E.A.P. d’Horta-Guinardó, Equips d’Atenció Primària de
salut Gracia i Horta-Guinardó, Escola d’Aprenents, Pre-taller Carmel, SSAP. Serveis Socials
d’Atenció Primària d’Horta-Guinardó, SSPP. Serveis Personals d’Horta-Guinardó a los que se
suman maestros y directivos de diversas escuelas públicas y concertadas (Baloo, Carmel,
Coves d’En Cimany, Mare de Deu de Montserrat, Pau Casals, Taxonera, Font d’en Fargues,
Mare Nostrum, Ferran Tallada, Narcís Monturiol, Vall d’Hebron, Princep de Girona, Francisco
de Goya, Jovellanos,..)


II. OBJETIVOS


Los objetivos del proyecto son básicamente seis:


􀂾 Mejora de la cualidad de intervención de los servicios.

El proyecto incluye la atención, con una metodología de red previamente establecida, de un
número de menores y sus familias (alrededor de 50 anuales) que persigue minimizar los
efectos nocivos de la descoordinación (duplicación, interferencias, conflictos,.) y tratar de
introducir mejoras significativas en la atención del caso (análisis diagnóstico global y conjunto,
estrategias de actuación revisadas permanentemente).


Para lo cual se realiza una selección de los casos en función de unos criterios y un
procedimiento de derivación consensuado entre los servicios. A partir de aquí se establece, por
parte de la red de profesionales de cada caso, un protocolo de actuación que incluye la
Evaluación diagnostica, el diseño de un Plan de Trabajo y la asignación de un Referente del
caso. Posteriormente se realiza un Seguimiento periódico del caso (no inferior a un encuentro
trimestral).


􀂾 Aumento del conocimiento de la realidad de la Infancia y Familia al territorio.


Una primera constatación de la prueba piloto del proyecto (2000) fue que una buena parte de
los conflictos entre los servicios se debía a un desajuste entre las expectativas que cada
servicio tenía sobre las capacidades de los otros y la realidad asistencial de esos mismos
servicios.


Para reducir estos conflictos y aumentar la cooperación y el clima de confianza necesarios
realizamos un Seminario de actualización de servicios (SAS) con el objetivo de incrementar el
conocimiento mutuo y ajustar las expectativas de los profesionales sobre los servicios
existentes (límites y posibilidades) que ha incluido la presentación de los servicios públicos y
privados participantes al proyecto.


Por otra parte y para tener un conocimiento más preciso y actualizado de la realidad de nuestro
objeto de trabajo estamos elaborando, conjuntamente con el Institut d’Infància i Mon Urbà de
Barcelona, un informe sobre “Infancia y familia en el distrito de Horta-Guinardo” que destaque
especialmente la situación de los menores extranjeros recién llegados.


􀂾 Aprendizaje de los profesionales sobre el trabajo en red.


Una de las conclusiones que hemos extraído de esta experiencia de trabajo en red es la
necesidad de crear espacios de análisis de casos con la participación de un profesional externo
para mantener nuestra capacidad de innovación, de preguntarnos por todo aquello que insiste
de manera sintomática, por las dificultades de coordinación entre los servicios, por las
dificultades de análisis conjunto de los casos,..


Partiendo de nuestra propia experiencia en la prueba piloto hemos considerado oportuno poner
en marcha un Seminario de análisis y discusión de casos (SAC) con periodicidad trimestral y abierto a todos los profesionales y servicios interesados para continuar la tarea de
aprendizaje de los profesionales sobre la metodología de trabajo en red.


􀂾 Formulación de propuestas relativas a la creación y/o mejora de los recursos
existentes:


Una voluntad clara del proyecto es la de hacer llegar a los responsables políticos y miembros
del Consejo Asesor del proyecto todas aquellas disfunciones, déficits y propuestas de creación
y/o cambio que vamos detectando en los diferentes servicios y en los procesos de
coordinación.


Dentro de esta línea de actuación hemos desarrollado algunas modalidades de intervención
grupal, convencidos de su oportunidad y eficacia en el trabajo con adolescentes y padres- y en
general con familias (Dabas, 1998). El Taller de padres de adolescentes es una de estas
experiencias grupales ínter servicios. El proyecto ha implementado la realización de un grupo
de discusión de padres de adolescentes con un gran éxito de participación e interés.
Posteriormente se continuó con un Seminario de Actualización en Técnicas Grupales dirigido a
los profesionales y que permitió revisar conceptualmente estas prácticas y compartir
metodologías y diferentes experiencias de trabajo ya en curso.


Otra tarea permanente es la mejora de los circuitos coordinación ínter servicios: modificación
de acceso a servicios (de salud mental, de educación, de atención social).


La memoria anual que se realiza del proyecto permite también dejar constancia de diferentes
disfunciones detectadas (p.e.: absentismo niños de familias rumanas, ausencia de servicios
para determinadas franjas de edad) y proponer la creación de nuevos servicios/equipamientos
(Centro de día para adolescentes).


􀂾 Interxarxes dedica también una parte de sus esfuerzos a la difusión del proyecto tanto a
nivel interno (territorio) como entre la comunidad científica para de esta manera construir
una red de apoyo profesional que resulta indispensable para la propia supervivencia del
proyecto.


Entre las actividades que favorecen esta difusión se encuentra las Jornadas anuales que
convocan a un número importante de profesionales (150), la edición de un boletín digital
(Infox@arxes) que permite compartir toda la información del proyecto, así como los materiales
escritos que se van elaborando y la presencia de los miembros del Comité Técnico (órgano
ejecutivo del proyecto) en los diferentes foros científicos e institucionales.


􀂾 Finalmente, pero no por ello menos importante, el proyecto trata de consolidar el soporte
institucional que ya recibe mediante la presencia de los responsables de los diferentes
departamentos implicados. Compromiso que se renueva anualmente y que persigue una
cierta estabilidad y formalización, lo que incluye la existencia de un coordinador del
proyecto y un acuerdo de financiación estable.


Para nosotros, que iniciamos el proyecto desde los propios profesionales ha resultado crucial
conseguir el soporte y legitimidad por parte de los responsables institucionales. Hasta la fecha
los signos de reconocimiento (Premi Barcelona Innov@ació, inclusión en el Banco de Buenas
Prácticas del IGOP-UAB ) y el conocimiento de otras experiencias (CTIC) nos confirman la
necesidad de situar el nivel institucional en primer plano para evitar la voluntariedad de los
profesionales.


El proyecto consta, pues, de tres ámbitos o niveles de intervención: Institucional, Técnico,
Administrativo


Organigrama (el trobareu en el text original, a l'adreça citada al principi de l'article)



Recursos


Este proyecto cuenta con los recursos propios de cada servicio que serán establecidos
anualmente por los departamentos participantes. La división de Servicios Personales del
distrito Horta-Guinardó facilita todos aquellos recursos de infraestructura (locales y salas de
reunión), así como la difusión de las actividades regulares (mailings, fotocopias).


Las administraciones participantes: Districte d’Horta-Guinardó i Sector de Atenció a les
Persones de l’Ajuntament de BCN, Consorci Sanitari de Barcelona, Departament d’Educació,
Departament de Benestar i Família i Servei Català de la Salut de la Generalitat de Catalunya se
comprometen a facilitar la participación de sus profesionales en este proyecto y a recoger y
tener presentes las propuestas que se deriven.


Un ejemplo


He escogido una breve viñeta de uno de los casos incluidos para mostrar como esa red
construida alrededor del caso opera como una cierta prótesis en el sostenimiento del proceso
de tránsito de un adolescente al que llamaremos D.
D es un muchacho de 15 años que convive desde los primeros meses con sus abuelos
maternos. El motivo es la imposibilidad de sus padres, diagnosticados ambos de Trastorno
Mental Severo y con repetidos internamientos, de hacerse cargo de él. Desde los inicios de su
escolaridad hemos tenido noticias de él debido a los problemas de comportamiento manifiesto
en las agresiones a compañeros, en conductas de excesiva movilidad y en un continuo hacerse
notar. Su etapa inicial, hasta hace 2 años, transcurrió en una escuela de educación primaria
donde recibió una atención personalizada que conjuntamente con las otras ayudas
profesionales a la familia y a él mismo (atención psicológica, actividades de tiempo libre) le
permitió, no sin dificultades, acceder a la ESO.


Es en el paso de la primaria a la secundaria –que implica un cambio de profesores, de centro
escolar y de algunos compañeros, donde empiezan a surgir problemáticas más graves tanto
del comportamiento hacia los compañeros como sobre todo hacia los adultos a los que desafía
y lleva al límite de provocar la expulsión. Por otra parte en el domicilio empiezan también a
surgir disputas con su abuela sobre las normativas (horarios, compras, deberes). D manifiesta
también, en las entrevistas con el psicólogo, sentimientos de extrañeza respecto a sí mismo y
ciertas dificultades para significar algunos de los actos motivo de sanción. La demanda de
abuelos y tutores escolares coincide en que su internamiento sería, en este momento de crisis,
la solución adecuada.


Es en ente contexto donde los profesionales que integran la red del caso se cuestionan la
estrategia mantenida hasta la fecha: apoyar a los abuelos y a D para sostener la convivencia
familiar y evitar su internamiento. Unos creen que se ha llegado al límite de lo posible y que
sólo una solución de separación hará viable la formación y convivencia de D. Otros dudan de
esta solución y apuestan por mantener la convivencia con los abuelos. Las reuniones,
mensuales, de seguimiento del caso ponen a prueba la estrategia de conversación que implica
esta idea de red. Finalmente se opta por proponer un cambio de centro escolar, aprovechando
la existencia en la zona de un centro más apropiado por su ratio y su currículum adaptado y
desestimar la propuesta de internamiento. Es una decisión debatida y consensuada por todos
los profesionales y así se le plantea a D y a sus abuelos que aceptan ponerla a prueba. Hoy
podemos decir que por el momento se ha revelado oportuna y que la situación de crisis se ha
estabilizado y el trabajo en red continúa con la incorporación de su nueva tutora.


A partir de esta presentación mínima, ¿qué enseñanzas podemos extraer de este trabajo en
red que se continúa desde hace tres años?


1. Permite en primer lugar producir colectivamente un caso (los casos no existen, se
construyen) , un nuevo saber a partir de datos e hipótesis. La conversación aspira a redefinir
el problema sin prejuicios. Situar las dificultades de D en el contexto global de su
historia familiar, de su propia evolución personal y del conjunto de conductas y
significaciones que él va construyendo, no sólo los emergentes sintomáticos (Vilà, F.
(2003). P.e. en este caso el temor de la abuela acerca de lo incontrolable de D no es ajeno
a la propia historia de su hija, madre de D, cuyo desencadenamiento se produce también
en los inicios de la adolescencia. La angustia, transmitida a los profesionales, por parte de
esta abuela toma así su sentido en la diacronía del proceso relacional de esta familia.


2. Dimensiona, pues, el problema definido inicialmente como disruptivo y también
dimensiona las propias capacidades de la familia y de D para hacerse cargo de esas
dificultades. En cierto modo puede hablarse de una función de mediación entre las
problemáticas y los recursos existentes. En esta situación de crisis se produce, p.e., un
movimiento nuevo, favorecido por nosotros, por parte del padre quien se encuentra estable
y colabora en la toma de decisión sobre el cambio de centro escolar, a pesar de carecer de
capacidad legal. Es común, en las reuniones de los casos del proyecto, comprobar como
sobre una misma familia surgen visiones muy diferentes acerca del empowerment de la
misma: para unos puede ser una familia capaz de cumplir con sus funciones (escolaridad,
salud) mientras que para otros resulta una familia muy incapaz y desordenada (social). A
veces la percepción es contraria: los sistemas de educación y salud la perciben como
deficitaria mientras que en la atención social se aprecia una evolución progresiva
claramente positiva.


3. Este trabajo opera como un medio de contención en situación de crisis ante la
impotencia y/ o angustia de los sujetos o de los propios profesionales que uno a uno
pueden sentirse impelidos a actuar. El método compromete a los profesionales con su acto
y no lo diluye en el anónimo de la red pero ese acto tiene un previo: no hay respuestas
unilaterales y las tesis deben argumentarse y debatirse. Esto es fundamental en el trabajo,
p.e., con adolescentes ya que la espectacularidad que toman algunas de sus conductas
puede precipitar el pasaje al acto segregativo por parte de los profesionales. Este ejemplo
muestra como la confianza en esa conversación permanente evitó lo que hubiera sido una
solución estigmatizante para D y repetitiva de la suerte de sus progenitores.


4. Por último el trabajo en red debe articular la visión global de la situación y de los diferentes
elementos que la componen con un trato particularizado de los sujetos incluidos. En este
caso hemos cuidado de dar un lugar propio a D sin quedar como víctima o efecto
automático de un contexto que por su multiproblemática podía muy bien reducirlo a ese
lugar de irresponsable. Por eso la atención psicológica se ha centrado en cuestiones
suscitadas por D y no siempre coincidentes con las preocupaciones expresadas por sus
tutores.


En definitiva se trata, como decíamos al principio, de una apuesta por un método que permita
ante todo encontrar una orientación en la situación a intervenir. Que permita establecer una
dirección del caso a partir de la convergencia de los diferentes vectores que intervienen. En un
momento como el actual donde los referentes de intervención clásicos (socialización,
normativización, aprendizajes unificados) hacen quiebra y donde lo que vendría a su lugar se
define en términos de contabilidad-productividad (sea de resultados o de medios/ protocolos)
parece imprescindible apostar por estrategias de este estilo para acompañar a esos sujetos y
familias en su recorrido vital.


De lo contrario nos queda la otra orientación, la que define el trabajo en red como un sistema
pensado fundamentalmente para optimizar los recursos, reduciendo los costes en un esquema
gerencialista (management) sin tener en cuenta demasiado al sujeto en cuestión (Ubieto,
2003). Se trata en esta otra orientación que, hay que señalar es la más exitosa hoy en día
(Sanidad en Francia y Canadá, menores infractores en GB) de librar la mercancía, entregar, al
finalizar la jornada la ficha de productividad del jornalero de la salud mental, la intervención
social o la educación.


El último significante de moda, importado como tantos otros del léxico del business
management, es el de objectifs livrables en referencia a esos objetivos de imperativo
cumplimiento por parte de los profesionales y que se refieren a los objetivos a cumplir y/ o al
uso adecuado de los medios puestos a su disposición. Cada servicio debe librar su mercancía
en función de los resultados marcados y/ o de los medios : tantos bebes nacidos con el peso
adecuado, tantos pulmones sin nicotina, tantas adolescentes sin embarazo, tantos alumnos
con graduado, tantas familias en-redadas !!.


Valoración de la experiencia


Interxarxes llega a su cuarto año de funcionamiento, después de una primera etapa de puesta
en marcha y consolidación del proyecto. Esta trayectoria, a pesar de ser todavía corta, ya nos
ha permitido evaluar nuestras previsiones iniciales tanto en lo que se refiere a la dimensión del
proyecto (objetivos, finalidades, soporte institucional) como en sus procedimientos
(metodología, protocolos, circuito).


La valoración que hacemos de esta experiencia es globalmente muy positiva si bien hay
aspectos que debemos modificar en un continuo cuestionamiento del trabajo para evitar los
efectos de cronificación y rutinización de la experiencia. Para destacar algunos de los aspectos
conseguidos:

􀂾 Mejora de la cooperación entre servicios.
􀂾 Aumento del conocimiento mutuo, tanto de las problemáticas como del modo de actuación.
􀂾 Elaboración de unos primeros criterios conjuntos respecto a la actuación.
􀂾 Aumento del interés de los responsables políticos por la problemática de la Infancia y
familia.
􀂾 Renovación del interés y la motivación profesional para participar en un proyecto
compartido.


Para ello hemos ido renovando, año tras año, nuestra definición del proyecto incluyendo
aquellos aspectos que se han revelado necesarios (Seminarios de Servicios, de Análisis de
Casos, de Actualización en Técniques Grupales) y aumentando, entonces, las complicidades
de nuevos servicios y nuevos profesionales.


Ahora nos toca dar un paso más y cuestionarnos algunos aspectos de la metodología inicial
referida al trabajo de casos en la modalidad de trabajo en red. Y lo queremos hacer porque
somos conscientes que, a pesar de la valoración general positiva, hay también puntos débiles,
procedimientos que hay que mejorar para evitar que lo instituido ahogue nuestra capacidad de
innovación permanente, lo instituyente.


Para conseguirlo hacen falta algunas condiciones (Di Ciaccia, A. et alt.1998):


1) crear espacios de análisis de casos con aportaciones de profesionales externos.
2) dar lugar a la reflexión escrita y al intercambio de la experiencia con otros profesionales.
3) articular la investigación con la docencia como medio de transmisión y aprendizaje.
4) y sobre todo renovar el compromiso, uno por uno, de todos los participantes ya que si bien
la elaboración que hacemos es colectiva, el producto del trabajo debe ser individual.


BIBLIOGRAFÍA


Beck,U. (1998) La sociedad del riesgo, Barcelona, Paidós
Castells,M. (2000) La sociedad red. vols. I-II. Madrid, Siglo XXI
Dabas, E. (1998) Red de redes. Buenos Aires, Paidós
Di Ciaccia, A. et alt.(1998) La practique a plusieurs. Preliminaire ( 9 & 10). Bruselas, Antenne
110
Donzelot,J.(1979) La policía de las familias. Valencia, Pre-textos
Herbert,J.L. (2002) La red, método o ideología?. en Gisif Digital num 3. Barcelona: GISIF
Laurent,E.(2001) Canibalismo y don de la palabra. El niño (9). Barcelona:ICF
Speck,R. y Attneave,C. (1971). Redes familiares. BBAA, Amorrortu
Ubieto,J.R,(coord,)(2000) El saber com a producció col.lectiva. Materials del COPC (11).
Barcelona: COPC (http://www.copc.org/informacio/materials/once.asp).
Ubieto,J.R. (2002) (redactor) Avellaneda, A.; Gispert,J.; Godínez,R.; Vilajoana,J. . EL TREBALL
EN XARXA, una estratègia col·lectiva davant la segregació en Documento de trabajo del I
Congrés Català de Salut Mental Infanto juvenil
. Barcelona
Ubieto,J.R. (2003) Estrategias de la conversación: el trabajo en red. Cuadernos de
Psicoanálisis
(27). Bilbao: ICF
Vilà, F. (2003) El tratamiento del trastorno de la personalidad en un Servicio Médico-Educativo.
Variaciones de la práctica entre varios. En Conversación clínica: Presencia de la institución en
la clínica.
Barcelona: ICF


José Ramón Ubieto, Psicólogo clínico y Psicoanalista


mailto:jubieto@copc.es
Coordinador del Projecte Interxarxes (Ajuntament de Barcelona-Generalitat de Catalunya)

dimecres, 17 de desembre de 2008

Taller de Moixaines, jocs i cançons de falda organitzat per l'ACAP

OBJECTIUS

Adreçat a:

Professionals que treballin ambpetita infància: fisioterapeutes,logopedes, psicòlegs, pedagogs,psicomotricistes, educadors, mestres...Presentació:Les Moixaines, les cançons i els jocsde falda es poden considerar lesprimeres manifestacions lúdiques ,pedagògiques i emocionals que potrebre un infant.

La música ,elmoviment i la veu li provoquen sensacions,emocions que captarantotalment la seva atenció i incidirandirectament sobre el seu estat d’ànim, donantlialegria i plaer o bé relaxació i calma.

És a través d’aquests primers jocs infantils que l'infantestablirà contacte, relació i comunicació ambels altres, descobrirà el seu propi cos, el llenguatgecorporal i oral, la dansa, el ritme, el moviment, lamúsica, aprendrà a sentir, a escoltar, a percebre ipoc a poc a expressar-se.

El jocs de falda, les moixaines i les cançons proporcionensensacions de plaer i satisfacció tant a l’infantque les rep com a la persona que les dóna.Però qualsevol joc, i especialment els jocs i les cançonsde falda, desenvolupen a més, la capacitatd’atenció, de concentració i d’expressió tant necessàriaen els infants que ja presenten dificultats enel seu desenvolupament.

En aquest taller (originalment realitzat a la Biblioteca de Can Butjosa de Parets del
Vallès) pretenem donar a conèixer un recull de moixaines, cançons i jocs de falda que
puguin servir al professional, per una banda, com a recurs terapèutic i de comunicació
amb els infants i les seves mares, i per l’altra com a eina d’interacció entre les mares
i els seus fills.

METODOLOGIA

En cada sessió es proposarà una selecció de moixaines i jocs de falda que tots cantarem
i escenificarem amb un ninot a la falda. Les professores donaran les explicacions
de com es fa i el sentit que té cada joc i cançó.

1. Jocs i cançons que facilitin el contacte corporal, la relació i la comunicació entre els
infants i els adults.
2. Jocs i cançons que connectin amb les seves vivències emocionals: angúnies, pors...
3. Jocs i cançons que facilitin el reconeixement de les diferents parts del cos.
4. jocs i cançons que ajudin al nadó en el procés de diferenciació entre ell i l’adult.

Material necessari: Roba còmoda, un nino tipus nadó i una gravadora de veu (opcional).

Docents:

Mercè Palay i Escardó.
Canta Conta-contes i especialista en literatura infantil i juvenil.

Ascen Martín Díez.
Fisioterapeuta-Psicomotricista del CDIAP Mollet.

Horari:

De 17.30h. a 20.30h.
Dates Dijous, dies 22 i 29 de gener i 5 de febrer.

Lloc:

Hotel d’Entitats.
C/ Pere Verges, 1, 08020 Barcelona.

Preus:

65 € socis de l’ACAP.
95 € no associats.

Places limitades a 18 persones

Informació i reserves:
Tel i Fax 93 498 71 28 i 93 278 18 37

Coordinació:

Ascensión Martin Diez
Fisioterapeuta-Psicomotricista del CDIAP de Mollet.

Organitza:

Associació Catalana d’Atenció Precoç

Amb la col·laboració de:

IMSD i CDIAP de Mollet. Ajuntament de Mollet del Vallès
Biblioteca Can Butjosa de Parets (idea original)

L’ACAP es reserva el dret de cancel·lar el curs si el número de persones inscrites és inferior a 12.

dimarts, 16 de desembre de 2008

Taller patrocinat per l'ACAP sobre la "demanda".

Taller vivencial:

DE LA CONSULTA A LA DEMANDA. LA PRÀCTICA DAMUNT LA TAULA, INTERCANVI
DE SABERS.


El taller va especialment adreçat a psicòlegs, fisioterapeutes, logopedes,
pedagogs, mestres, mestres d’educació especial, psicomotricistes, assistents
socials, neuropediatres, pediatres i estudiants d’aquestes professions.

Presentació:

Aquest és un taller pràctic-teòric orientat a l’anàlisi de “la demanda”. La
metodologia de treball inclourà exercicis de dinàmica de grups, treball corporal
i psicodrama.
Es tracta de trobar eines per poder copsar, d’una banda, quina “demanda”
hi ha darrera de la consulta que ens arriba, tant des de la família, com des
dels professionals que intervenen en l’atenció al nen; i de l’altra, què ens
diu el propi nen, quin desig hi ha en joc.
Tenint en compte què, com a professionals de CDIAP, atenem nens amb algun
tipus de símptoma, ja sigui a nivell corporal..., de comunicació o llenguatge...,
de conducta..., no podem oblidar que hi ha una família, present o
absent, que és el marc on aquest nen intenta sostenir-se.
La distància que generalment apareix entre el què se’ns demana i el què
“escoltem”, entre el què ens diuen els professionals i el què detectem en
escoltar el nen, sovint entra en contradicció, però és aquesta contradicció el
què ens ha de guiar i orientar en el nostre treball per trobar allò que és més
particular de cada subjecte.

OBJECTIUS

• Desplegar els interrogants que se’ns obren en el nostre treball sobre el que escapa de
la “norma” i que emergeix com a simptomàtic contemplant, tant el que emergeix del
costat del nen/a, com del costat dels familiars o professionals que els acompanyen.
• Analitzar les dificultats i els dilemes que trobem en el nostre treball.
• Reflexionar sobre les estratègies que utilitzem en relació a l’ordre de prioritats que
establim en cadascun dels tractaments dels què ens fem càrrec.
• Descobrir i valorar la posició subjectiva del professional davant la demanda i formular
respostes que ens orientin.
• A partir de l’intercanvi d’experiències entre els participants, poder-nos aproximar a
noves perspectives entorn a la nostra pràctica.

METODOLOGIA

El treball es desplegarà en dos temps.
Inicialment partirem de les experiències que els participants del taller aportin.
D’aquest intercanvi n’extraurem i analitzarem alguna de les vinyetes clíniques que suscitin
més interès, ja sigui per la seva dificultat, per ser il·lustrativa, paradigmàtica o
controvertida.
En un segon temps ens dedicarem a veure quins són els interrogants que han anat sorgint,
quines les respostes que s’hi han anat trobant i quins els objectius que ens orienten,
d’aquesta manera ens podrem anar aproximant a perspectives i punts de vista, que
ajudaran a enriquir el bagatge de cadascun dels participants.

Direcció i docència:

Ceres Lotito.
Psicoanalista sòcia de ELP - Escola Lacaniana de Psicoanàlisis de Catalunya, Psicòloga
Clínica i Psicomotricista.

Concepció Masagué.
Psicoanalista, membre de ELP - Escola Lacaniana de Psicoanàlisis de Catalunya,
Psicòloga Clínica i Psicodramatista.

Horari De 17.00h. a 21.00h.
Dates Dijous 29 gener, 12 i 26 de febrer i 12 de març 2009.
Hores totals 16

Lloc Hotel d’Entitats.
C/ Pere Verges, 1, 08020 Barcelona.

Preus 150 € socis de l’ACAP.
200 € no associats.
Places limitades a 15 persones.

L’ACAP es reserva el dret de cancel·lar el curs si el nombre de persones inscrites és inferior a 10.

dimarts, 9 de desembre de 2008

Article a la Vanguardia sobre el per què de l'augment de les interrupcions dels embarassos.

Us presentem un article que reflexiona sobre el valor de la maternidad en l'actualitat.

¿Por qué aumentan las interrupciones de embarazos?*

José Ramón Ubieto (Barcelona)
06.12.08

Desde hace ya algunos años constatamos, en los sucesivos informes nacionales, un significativo aumento de las interrupciones voluntarias del embarazo en nuestro país. En términos generales se han doblado en la última década y en algunos colectivos más vulnerables -mujeres jóvenes, solteras, inmigrantes- incluso se han triplicado. Si miramos el detalle de los datos, hay otros también interesantes: los abortos entre mujeres de 30 a 40años se han doblado también, y en todos los grupos de edad aumentan más las interrupciones a partir de las primeras 13 semanas. Todo ello nos sitúa todavía por debajo de las cifras de otros países de la Unión Europea y de Estados Unidos o Canadá.
¿Cómo entender este fenómeno creciente? Sin duda, las causas son diversas, y van desde el inicio más precoz de las relaciones sexuales entre jóvenes, hasta factores culturales y de dificultad de acceso a los medios anticonceptivos para algunos colectivos (inmigrantes). Un elemento común parece ser el nuevo estatuto del niño, su valor libidinal, como objeto de satisfacción, en términos freudianos.
Hasta hace algunas décadas la maternidad era el destino privilegiado para la sexualidad femenina y eso iba ligado a la relación de pareja. Se concebían los hijos en el contexto de la alianza matrimonial, y era como producto de ese compromiso de pareja y de un deseo que surgía el niño.
Hoy en día, sexualidad y reproducción ya no van unidas y la mujer tiene otros destinos posibles para su libido, al margen de la maternidad: acceso al saber, títulos, propiedades, arte.
Todo ello cambia el estatuto y el valor del niño que queda subordinado, en ocasiones, al tiempo de realización de otros deseos (carrera profesional). Por esa razón encontramos también un aumento significativo de los abortos en mujeres mayores de 30 años.
Por otra parte, estos datos no hacen sino constatar que la maternidad tiene poco de natural, que autorizarse como madre no es el resultado de un proceso biológico, sino de una dialéctica con el deseo y la falta. Los hijos se tienen en el horizonte de un vínculo, diverso y no necesariamente ligado al matrimonio, pero siempre presente.
Cuando, en nuestra época de individualismo feroz, ser madre se plantea como una decisión individual, como un proyecto de vida sin el otro (sea quien sea), parece que esa decisión produce vacilaciones en el sujeto -significativo que aumentan sobre todo las interrupciones tardías- que muestra esa dificultad de autorizarse en un deseo de concebir solitario.
Ser dueño de su cuerpo, -derecho enunciado como reivindicación de época-, no exime al sujeto de los impasses y dificultades de habitarlo, algunas de las cuales se presentan cada vez más como manifestaciones inconscientes de la culpa. Abortar puede ser, a veces, una (falsa) "salida" sintomática a un conflicto psíquico, difícil de tratar por el sujeto.


* Publicado en el periódico La Vanguardia.