divendres, 27 de maig de 2011

LA CUESTION DEL SUJETO EN EL TRATAMIENTO PSICOANALITICO DEL AUTISMO

Autor: François Ansermet


Una exposición psicoanalítica sobre el autismo requiere orientarse de forma rigurosa sobre las consecuencias para el psicoanálisis de las investigaciones psiquiátricas actuales -citemos en particular las de Gilberg-, de las exploraciones de la genética, de las neurociencias, de las ciencias cognitivas -citemos a Uta Frith-o las perspectivas abiertas por la teoría del espíritu (theory of mind) -citemos a Peter Hobson-, sin olvidar los datos de las aproximaciones educativas, por ejemplo de Peeters o de Schopler.
Como lo muestra Jean-Marie Sauret. un trabajo de este tipo lleva a uno a reconocer que cada una de estas teorías parece topar con un resto, una parte imposible de comprender. Incluso si se dibuja una especie de consenso sobre el origen biológico del autismo, surge siempre un resto por saber. Quisiéramos suponer que éste dibuja los contornos de la cuestión del sujeto.
Hay que señalar que los propios neurobiologistas admiten que no llegan a definir un paradigma que pueda atar de punta a punta, uno a uno, un estado del cerebro y un estado psíquico. No hay «mapeo» posible. Siempre existe la evidencia de un hiato, de una heterogeneidad.

A propósito de la etiología o de la patogenia del autismo, siempre falta un eslabón. Así que se acaba por suponer siempre una anterioridad, un trastorno que precede al que se localiza, hasta remontarse al período prenatal o a transmisiones intergeneracionales. O bien se postula una lesión invisible y uno se pierde en razonamientos analógicos, tautológicos, sin poder orientarse ya entre los efectos y las causas. Por otra parte, es importante recordar en este sentido la distinción que hay que hacer entre niveles demasiado a menudo mezclados en las discusiones en torno al autismo: el nivel etiológico -la cuestión de la causa, del por qué-, el nivel patogénico -el cómo-, y lo que es del orden del fenotipo, del fenómeno tal como se manifiesta. Tales discusiones epistemológicas permitirían probablemente orientarse mejor en la masa de datos disponibles actualmente sobre el autismo.

Por otra parte, el autismo en psiquiatría no tiene más que el estatuto de un síndrome, de una colección de signos, lo que no da acceso a la cuestión del funcionamiento psíquico subyacente, y aún menos a la de la estructura. Es así como se corre el riesgo de perderse de estudios epidemiológicos en estudios epidemiológicos, a la busca de subtipos específicos cuya multiplicación no hace más que revelar una dimensión ausente.

Ausencia de «mapeo», hiato. lesión invisible, eslabón faltante, ¿se trata de déficits en el conocimiento, con la necesidad de ir cada vez más lejos en las investigaciones'?, ¿o se trata, al contrario, de la puesta en evidencia de una solución de continuidad radical entre la dimensión del organismo y la del sujeto'?
El autismo parece efectivamente plantear, incluso por la negativa, la cuestión del sujeto, más exactamente del nacimiento del sujeto. El autista parece haberse quedado como fijado al limite de la asunción subjetiva. El estudio del autismo permite así cuestionar las condiciones del nacimiento subjetivo más alla del viviente, más alla de las leyes del organismo. No se trata de negar la determinación biológica que se puede considerar en el orden de la necesidad, y que se localiza aquí por la categoría del viviente o del organismo.

Pero lo que interroga el psicoanálisis es precisamente cómo el sujeto surge del viviente.
Uno no se humaniza solo. El sujeto surge del viviente por la operación del lenguaje. Lo que lleva a admitir la anterioridad del Otro (del Otro de lo simbólico) sobre el sujeto, y a localizar el nacimiento subjetivo a partir del Otro primordial. Se trata en todo caso de interrogarse sobre el modo en que la irrupción del lenguaje modifica, incluso abole, la noción misma de viviente, de organismo, de naturaleza finalmente, y permite escapar a la coacción biológica. Es en todo caso lo que el psicoanálisis -por ejemplo a partir del autismo-trata de pensar, de explorar, incluso de explicar, sobre la base de una clínica precisa, en el caso por caso, a partir de lo particular.

El psicoanálisis apunta a una teoría del sujeto, más exactamente de la subjetivación, de la asunción subjetiva, más alla de las especificidades y de las coacciones que impone el organismo. La cuestión del nacimiento subjetivo puede ser también explorada a partir de sus impasses, tales como el autismo, pero también -y por qué no-la epilepsia, la enfermedad cerebral, la deficiencia mental.
En pocas palabras, se trata de situar la cuestión del sujeto en un orden totalmente distinto del orden del organismo. Mantener esta distinción permite no caer en un punto de vista reduccionista, articulando lesiones del organismo y trastornos psíquicos en una sola relación bi-unívoca. El sujeto está en efecto también determinado más alla de sus determinadones orgánicas. Está también determinado por el hecho de que el todo de la determinación no se resuelve en la determinación orgánica. Se podría incluso llegar a afirmar que, paradójicamente, el sujeto está primero determinado por el defecto de su determinación orgánica. Queda así siempre la amplitud de las respuestas del sujeto, más alla de lo que su organismo le impone: la cuestión de la elección subjetiva constituye la apuesta de toda clínica del hecho psíquico.
Porque un niño presente un trastorno neurológico probado -o una patología fronteriza como en algunas formas de epilepsia con repercusión conductual o cognitiva o, por qué no, en el síndrome autístico-no debe considerársele como un sujeto por venir. Se trata por supuesto de un paciente, en el sentido etimológico del término, es decir, de un ser que sufre. No se le puede ver solamente como aquel que manifiesta un defecto orgánico o mental, en una lógica del handicap. La forma de reencontrar al niño, de tratarlo, depende de ello.

Seamos precisos. No se trata de hacerse los representantes de una búsqueda sistemática de una psicogénesis, en un afán de imponer la idea de un génesis psíquica en una visión simplista de un determinismo psíquico o ambiental generalizado. No queremos situarnos en una lógica de la causa, sino más bien en la de la respuesta que el sujeto va a elegir frente a los problemas que su organismo le impone.
Demostrar una base orgánica no nos dice lo que el sujeto va a hacer de su organismo, qué modo de respuesta va a inventar en relación al problema que su cuerpo y su desarrollo le plantean. Repetimos: no se trata, pues, de una cuestión de causalidad psíquica, sino más bien de respuesta psíquica, cuyas coordenadas, cada vez únicas, deben localizarse. La cuestión de «la insondable decisión del ser» (Lacan, 1946) queda siempre abierta. En este terreno, no hay más que respuesta singular. Es ésta la que hay que ir a buscar. Aun cuando padece en su organismo, ¿por qué el sujeto debería ser privado de la posibilidad de interrogarse sobre lo que va a hacer de su vida, de su autismo, incluso de su handicap? Aun si el sujeto se sostiene del viviente, de lo real de su organismo, en tanto que humano, está preparado para lo simbólico, para recibir la marca simbólica. El sujeto está inevitablemente preso en las leyes del lenguaje, aunque no hable, aunque esté fuera del discurso. Como todos, está igualmente sometido a la incidencia inevitable del sexo y de la muerte. El padecer un handicap -lesiones de su organismo-no permite ahorrarse estas dimensiones. Lo demuestran las particularidades del investimiento del cuerpo y del destino pulsional en algunos disminuidos psíquicos, como los trisómicos, por ejemplo. Es tanto más importante recordar estas dimensiones en cuanto que la singularidad de la relación con dichos niños corre el riesgo de ser ocultada por el entorno familiar o institucional, por el efecto de fascinación que ejerce la realidad dificitaria o la causalidad orgánica. Desde entonces, estos niños corren el peligro de no ser representados más que por su déficit, su handicap, su realidad orgánica. La cuestión del encuentro, de la transferencia, está entonces borrada, abandonandoles a una soledad extrema. Esto es particularmente evidente en una enfermedad cerebral o una deficiencia mental. Es el caso también del autismo, más particularmente cuando se le supone una base orgánica.

Los comentarios hechos hasta aquí harían considerar que la locura -si se toma este término en su acepción genérica-no puede recaer sobre la única cuestión del organismo. La locura no es una herida que resulte de una afectación a un supuesto ser integral del hombre. La locura se debe más bien poner en relación con el hecho de que la naturaleza del hombre es, en su esencia, herida. La psiquiatría, cuando se imagina reparar esta herida. ignora el descubrimiento freudiano. No se ponen remiendos a un sujeto que debe, al contrario, siempre ajustar sus cuentas con esta falla que lo habita. Es así como se puede avanzar con Lacan: «lejos de que la locura sea el hecho contingente de las fragilidades de su organismo, ella es la virtualidad permanente de una falla abierta en su esencia» (Lacan, Propos sur la causalité psychique, 1946).
Pero volvamos al autista, al que se ha colocado como un ser fronterizo en cuanto al nacimiento subjetivo. El autista es aquel que no ha podido advenir, si no es en esta manifestación petrificante en relación a la cual no parece haber a menudo la posibilidad de una recuperación subjetiva.
Se puede construir la hipótesis de que el autista es aquel que sufre de una ruptura fundamental, una catástrofe iniciaL que pone la asunción subjetiva en un impasse. Separación, abandono, como en la situación princeps definida por los casos de niños salvajes. De hecho, se trata de una separación radical, de estructura. El deseo es, en efecto, primero, deseo del Otro. Si se excluye al niño de entrada, está por estructura forcluido. No hay nacimiento del Otro, nacimiento desde el Otro. No hay anterioridad desde la cual advenir. No hay anticipación desde el Otro. El niño salvaje está, de entrada, amputado del deseo del Otro, solo, separado. Al mismo tiempo, no puede volver a ser animal. Queda pues sin salida.
Pero tal catástrofe inicial puede también resultar -¿por qué no?-del organismo mismo, ya sea por un hecho perceptivo, sensorial, amnésico o de descodificación del lenguaje. En este sentido, señalemos que se podría también considerar la enfermedad del cerebro ya como un marcaje (una marca) simbólico. Lo prueban los trabajos recientes de Damasio sobre la determinación de las redes neuronales desde la periferia, a partir de la relación con el entorno (que se puede captar a partir de la categoría del Otro previo); o los avances de la genética sobre la huella genómica indicando la importancia de los factores del entorno sobre la capacidad de penetración y expresión de los genes, que anula la distinción clásica entre génesis y epigénesis.
Hay que mencionar todavía -a propósito de esta hipótesis de una catástrofe inicial en el nacimiento subjetivo-que esta manifestación petrificante que es el autismo puede ser considerada desde el punto de vista de la estructura como esquizofrénica. Lacan compara también al autista con el esquizofrénico en su conferencia de Ginebra sobre el síntoma en 1975: « Se trata de saber por qué hay algo en el autista, o en el que se llama esquizofrénico, que se hiela, si se puede decir así». Psicótico, es decir. preso de los efectos de la abolición simbólica (es decir también que el Nombre del Padre no ha operado). y esquizofrénico en el sentido en que el goce retorna en el cuerpo y no en el lenguaje (habría que discutir a este respecto la noción de que el autista está en el lenguaje pero fuera del discurso). Por otra parte, el autismo. desde el punto de vista estructuraL ha sido localizado (inventado) a partir de la esquizofrenia en su definición princeps por Bleuler en 1911, antes de ser aplicado a los niños por Kanner en 1943.
Se volvería a encontrar en el autista la misma ~Dfe inicial que en el esquizofrénico, salvo ~que tendría lugar de entrada. en los envites mismos del nacimiento subjetivo.

Para resumir, el autista -psicótico, esquizofrénico de estructura-petrificado en las fronteras del nacimiento subjetivo, allímite del lenguaje, sería aquel en el cual el sujeto no ha podido advenir. La apuesta de un tratamiento posible del autista pasaría pues por el hecho de suponer un sujeto ahí donde no está. ahí donde no ha podido advenir. Hablar de tratamiento no es situarse al nivel del síndrome. del fenómeno que hay que transformar. Hablar de tratamiento es apuntar a una recuperación subjetiva.
Para ello, se trata de anticiparla. Hay que señalar que en el hecho mismo de la imitación -impasse del autista-ya existe una posible anticipación. Se trata de reconocerla. Anticipar la imitación como elección. En la imitación existe la reproducción. pero existe también la intención. Entre lo que está por reproducirse y su reproducción se desliza una diferencia. espacio para que la cuestión de lo que es propio al sujeto, al singular. al único, se aloje allí. Aquí está la apuesta de una clínica del sujeto. Si no. como en las medidas educativas. se corre siempre el peligro de «conseguir» transformar al autista en un autómata desvitalizado. preso sólo de la imitación.
Anticipar que tienen ciertamente algo que decirnos. Intentar entender lo que tienen eventualmente que decirnos. lo que quieren decirnos, y no lo que uno cree que nos dicen (o que no nos dicen). Anticipación, suposición; de hecho, se trata de suponer un sujeto.
Suponer que tienen algo que decirnos. En ese sentido. ¿por qué no utilizar medios educativos. o medios de comunicación auxiliares. a condición de darse cuenta de que no hay comunicación posible? El hombre nace, como lo enuncia Lacan, malentendido de nacimiento. Tal es. al menos, la versión lacaniana del traumatismo del nacimiento.
Como lo indica Lacan en su conferencia de Ginebra de 1975: tienen seguramente algo que decirnos: somos nosotros quienes no les oímos en lo que tienen que decirnos.  Oír forma parte, en efecto, de la palabra. Pero, como dice Lacan, los autistas no llegan a oir lo que tenemos que decirles en la medida en que nos ocupamos de ellos: "Es precisamente lo que hace que nosotros no les oigamos. Es que no les oyen a Vds. Sin embargo, hay seguramente algo que decirles".

Trabajo presentado en el Simposio sobre «Estructuras psicoanalíticas de las psicosis», del X Congreso Mundial de Psiquiatría, Madrid, 1996.
* Franc;ois Ansermet, psiquiatra y psicoanalista, Jefe del Servicio Universitario de Psiquiatría de Niño y del Adolescente en Lausanne. Miembro del Círculo suizo de la Escuela Europea de Psicoanálisis. Correspondencia: Franc;ois Ansermet. Hospital de I'Enfance, Lausanne, Suiza.
** Fecha de recepción: 7-1-1997.